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历年安全事故学习 12 日期：2013-03-08 湖北省鄂州市 “03.22”起重伤害事故 一、事故简介 2008年3月22日，湖北省鄂州市福源·江域蓝湾小区工程发生一起施工升降机吊笼坠落事故，造成3人死亡。 ??? 事发时，工程已施工到22层。发生事故的施工升降机为人货两用升降机，2007年10月由制造单位出售并负责安装。3月22日13时左右，施工单位3名施工人员装载3手推车混凝土、1手推车水泥砂浆搭乘工地升降机，当升降机上升运行到20至21层区间时，电气控制系统突发故障，卷扬机的电动机失去动力，电磁制动器处于开启状态，吊笼开始从上升运行转为自由下滑，在20至13层区间，吊笼上两只防坠安全器中有一只先后动作两次均未能使吊笼有效制停，吊笼坠落至地面，造成人员伤亡。 二、原因分析 1．直接原因 ??? 升降机在运行中电器控制系统突发故障，导致卷扬机失去动力，电磁制动器处于开启状态，自动抱闸不能闭合，吊笼失控下坠；下坠过程中，吊笼上两个防坠安全器只有一个动作，未能有效制停自由下滑的吊笼。 2．间接原因 （1）升降机制造单位未按照安装说明书安装升降机限速器重锤，只是用铁丝把重锤捆绑在门架上；升降机安装后，未自检、未出具合格证明、未验收，就将升降机交付使用；升降机每次加节后，未对设备进行调试和校验，未经过检验部门检验，使设备带病运行。 （2）施工单位在升降机未经检测检验，未验收并未办理验收手续的情况下投入使用，且升降机司机无证上岗，施工人员违章擅自操作。 （3）监理单位未对升降机安装使用过程进行程序监理；对特种作业人员无证上岗未进行有效临督。 三、事故教训 ??? 这起事故暴露出升降机在生产、安装、使用过程中存在的诸多问题。升降机制造单位出具的产品合格证与发生事故的升降机产品编号不符，发生事故的升降机无产品合格证；在升降机安装、使用过程中未按有关规定把好自检关、验收关、调试关和检测关；施工、监理单位未对升降机安全状况及特种作业持证上岗情况进行有效监理，教训深刻。 四、专家点评 ?? ? 这是一起由于施工升降机电控故障导致卷扬机丧失动力，同时防坠保险装置失效引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出该工程施工升降机在生产、安装、检验和使用过程中都存在缺乏有效监控等问题。我们应认真吸取事故教训，做好以下几方面上作： 1、强化设备检验和审核。在这起事故中，事故升降机的出厂编号与制造单位提供的产品合格证的出场编号不符。根据《建筑起重机械安全监督管理规定》，升降机的产权单位应向使用单位提交“5证1书”(制造许可证、产品合格证、制造监督检验证明、备案证明和自检合格证明，安装使用说明书)；升降机安装完毕后，安装单位应当按照安全技术标准及安装使用说明书的要求对建筑起首机械进行自检、调试和试运转。 自检合格的，出具证明，并向使用单位进行安全使用说明；使用单位组织出租、安装、监理等有关单位进行验收，或者委托具有相应资质的检验检测机构进行验收。验收合格后方可投入使用，未经验收或者验收不合格的不得使用。施工升降机、塔式起重机每次进场拆立后必须经技术试验以确认结构及传动系统符合要求，并要对各项安全技术装置按要求进行试验，例如施工升降机的防坠落装置。 2、加强起重设备日常的监督管理。根据《建筑起重机械安全监督管理规定》等国家及行业有关规定，升降机的安全管理应严把设备备案、安装自检、检测验收、使用备案四关，按规定程序进行技术试验(包括坠落试验)，加强日常的维护保养和安全检查，加强特种作业持证上岗及人员安全教育，保证设备设施运行安全。租赁单位或使用单位应定期对在用升降机及其安全保护装置进行检查、维护和保养，并做好记录。 3、加强施工现场对起重机械的审核与检查。施工、监理单位应严格审核升降机原始技术资料；审核安装单位、使用单位的资质证书、安全生产许可证和特种作业人员的操作资格证；审核安装、拆卸工程专项施工方案及事故应急救援预案；监督检查日常使用情况。