三级医院评审细则(内外科分开)最详细讲解.ppt

临床科室评审细则解读 （一）4.1.1.3科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。 【C】1已制定，体现在科室质量管理文件中。 2科室质量管理文件中已有工作计划，但内容太简单，仅涉及到年终述职内容，希望科室依据医务科制定的医院年度质量与安全计划重新完善（指标制定参照4.5.7.2） √（医务科正在做） 3“制度”在科室质量安全管理文件中（已下发），通过学习落实√ 4工作记录包括：五个质量管理文件、科室6个记录本以及医务科下发的各种表格，评审工作的各项要求会体现在这些记录中。√ 【B】1.科室自查，每月召开科室质量安全小组会议，至少讨论三个方面的问题，PDCA模式进行记录 (表格在科室质量安全管理文件中) √ 2.数据资料来源包括：统计室发放表格、 4.5.7.2中科室质量安全指标以及医务科的相关数据（外科加4.6.8.2手术质量安全指标） 3.各科室每季度有一份典型案例，内容与科室质量与安全有关 ，用PDCA程序书写 √ （要求：案例的选取时间以半年或一年为好；画鱼骨图或趋势图） 【A】在B-3的基础上有数据说明，能体现出质量有改进。----努力达到 （二）4.2.1.2 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施 . 【C】1.医务科准备文件（拷贝） 2.医务科准备文件（拷贝） 3.医务科负责监管（要有基础资料，检查记录） 【B】 1.科室人员要知晓，（培训学习文件）， 落实 以接受检查形式体现。 √ 2.医务科监管（从医务科下发的表1中体现，一式两份，科室留存在科室质量管理文件盒子）暂时没有监管不能体现 【A】持续改进有成效 ----期待达到 （三）4.2.2.2执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。 【C】1. 科室在诊疗过程、病历及三级查房中体现落实。√ 2.科室自行完成培训 √ （与4.2.2.3,4.6.2.1一起制定，放入培训档案盒子） 3.医务科监管（通过终末、现岗病例、质控活动、会诊讨论、不良事件上报、医疗质量考核体现） 【B】 科级执行情况从三级查房记录、《质量管理小组记录》、《病历质量管理小组记录》自查表中体现。√ 院级督导从医务科下发的表1中体现√每月正在执行 ※以上自查和督查资料每月一份，存放在科室质量管理文件盒子。 【A】持续改进有成效 ----从PDCA案例中体现。（PDCA中要有数据，图表的支持，内容应涉及核心制度执行情况的改进，有一份即可） √ （四） 4.2.2.3有临床技术操作规范和临床诊疗指南。 【C】1规范、指南两本书已下发（放到医院下发文件），医院新制定的诊疗指南和规范正在印刷中。√ 2科室负责对本专业人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作√ （要在培训计划中体现可与4.2.2.2、4.6.2.1一起制定，放入培训档案盒内） 【B】医务科对执行情况有督导检查与整改措施。科室协助完成 √（医务科下发表1，放在科室质量管理文件盒子）表1暂时无体现 【A】根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善。 ---医务科完善正在准备，医院新制定的诊疗指南和规范正在印刷中。√ （五） 4.2.3.1坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。 【C】1 听科教科统一安排 2 3 4 【B】 【A】 （六）4.2.4.2落实患者安全目标。 【C】1.医务科负责 需护理部和相关科室配合 2.医务科负责需护理部和相关科室配合 3.科室有相应培训及考核记录，抽查员工应知晓，尤其是不良事件报告制度是新制度，科室填写不良事件报告表。患者安全十项目标见应知应会手册。√ 【B】医务科检查反馈，表1中体现。（放入科室质量管理文件盒子）表1暂时无体现 【A】1患者十项安全目标在病程记录及工作记录中体现。 √ 2患者安全目标运用到实际工作中去。 （七）4.2.5.2 科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。 【C】评审办已做过院级培训，科室可从126邮箱中下载，组织相关人员学习，保存学习资料（签到、讲义放培训档案盒子