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不同管理层面护理核心制度和流程的建立与完善 广州市第一人民医院 郭小云 无规则不成方园 制度是质量的基本保证 制度是什么？ “凡将立国，制度不可不察也，治法不可不慎也，国务不可不谨也，事本不可不抟也。制度时，则国俗可化而民从制；治法明，则官无邪；国务壹，则民应用；事本抟，则民喜农而乐战” ——《商君书》 制度的第一含义：指要求成员共同遵守的、按一定程序办事的规程。—— 《辞海》 汉语： “制”有节制、限制的意思，“度”有尺度、标准的意思。这两个字结合起来，表明制度是节制人们行为的尺度。 社会科学家：所谓的制度是指人们在行为中所共同遵守的办事规程或行为准则。 目前医院在护理制度的管理方面遇到的问题： 护理管理制度的建立及落实的现状? 我们设计了一整套的制度及流程，为什么落实到一线护士上有困难？ 医院做了很多制度方面的培训及检查，为什么落实制度的效果不是很明显？ 护理核心制度、流程的作用 是护士进行各项工作的标准，以保证基本的工作质量 给护士清晰、明确的指引，有利于护士工作安全、有序和高效。 预防潜在性危机的发生，保障病人的安全 保证病人得到安全的治疗、检查、护理 评估护理工作质量的依据 保护医务人员依法行医的权益 护理核心制度的分类 预防性的核心制度 应急性的核心制度 指导性的核心制度 护理核心制度的具体类型： 规章制度、行为规范 护理质量标准 治疗、护理操作流程 各种仪器设备的使用指引 护理人员岗位职责、任职条件 各种应急预案 建立和完善核心制度、流程的方法 各层级分工制定护理工作制度和流程 护理部——总纲目及原则 科部——共性的工作标准 专科——特定的工作流程和指引 建立制度的管理层次 例： 《分级护理制度》 确立科室核心制度的依据: 病区收治病人的特点 操作流程、护理常规、应急指引、管理规范 护士人力资源情况 岗位设置、岗位职责、任职条件、培训要求 病区工作环境及条件 工作流程、病人安全设施、环境状况、职业防护 各项制度的制定自下而上 让护士参与制度形成的过程，是最好的培训方式。 科室把护理部的制度分解细化，使之满足病人需要并适应护士岗位要求。 例：护理部制定的《交接班制度》： 病区制定的《交接班制度》： 护理部重点做好指引、把关工作 把握关键过程 制度与流程的建立要有据可依 国家的相关法律、法规 卫生及相关行政部门制度的管理办法及管理条例、部门规章、诊疗护理规范及常规 国家药典、药物使用说明书 权威的教科书 护理专业行业规范 制定护理核心制度及流程的关注重点 关注工作的细节 体现专科特点 影响病人安全的关键环节 新开展的业务技术项目 发挥专业小组的作用 完善不同情形下的查对制度 1、关注工作的细节 细化相关制度及制定具体的指引 例：胰岛素使用质量评价标准 从单一的制度到系列的标准 胰岛素使用质量评价标准 口服降糖药物的质量评价 皮下注射胰岛素的质量评价 静脉滴注胰岛素的质量评价 胰岛素静滴改皮下注射的质量评价 胰岛素泵应用的质量评价 胰岛素笔的使用的质量评价 快速血糖检测的质量评价 制度从粗到细，从细到知识的内化，内容与形式需要不断地改变，以贴近护士工作岗位的需要 例：使用胰素查对指引 例：骨科病人术后评估指引 例：骨科病人术后评估指引 2、核心制度及工作流程要体现专科特点 例：老年病人跌倒评估指引 例：新生儿喂养制度 例：急诊科核心制度 例：不同病人的吸痰流程 呼吸机辅助通气病人吸痰流程： 新生儿吸痰流程 普通病人吸痰流程 3、病人安全管理环节指引: 病人身份识别 使用约束带的指引 防止意外的指引 病人的安全教育 环境安全的管理 医院的安全制度 =病区安全制度？ 从一例发生窒息的案例中引发的讨论 新生儿 儿科 老年人 鼻咽癌术后 大咯血 呼吸衰竭 颈部手术 ……. 用药安全管理（药物的摆放、使用） 如何管理外包装相似的药物及特殊药物(氯化钾、10%氯化钠、化疗药、RI) 4、新开展的业务技术项目及时建立制度并组织培训： 要了解该项工作的全过程和终末质量要求，即质量标准。 本职岗位人员应具备的条件和职责。 综合考虑制订出切实可行的制度、指引。 制定培训计划并组织落实。 5、发挥护理专业小组在制度建设方面的作用，使制度的专业性、指引性更强 压疮管理制度 病人压疮危险评估单 压疮评估表补充释义 压疮描述记录指引 压疮的预防原则 压疮防护工作流程 压疮处理指引 压疮的护理会诊制度 压疮情况报告 6、不同情境下的查对制度落实 临床科室： 进行治疗、护理前： 特殊病人的查对：新生儿、昏迷病人、老年痴呆病人 抢救过程的查对： 无菌物品有效灭菌的查对 手术室查对流程 接病人时：查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称