公众结核病防治知识社会调查问卷题及部分答案.doc

公众结核病防治知识社会调查问卷题及部分答案 （一）一般情况 姓名： 性别： □ ①男 ②女 居住地： □ ①城区 ②农村 是否本地户口： □ ①是 ②否 民族： □ ①汉族 ②回族 ③满族 ④藏族 ⑤壮族 ⑥维吾尔族 ⑦蒙古族 ⑧其他 （请在横线上写明具体民族） 出生日期： □□□□□□□□ 年 月 日 文化程度： □ ①文盲与半文盲 ②小学 ③初中 ④高中/职高/中专 ⑤大专 ⑥大学本科及以上 婚姻状况： □ ①在婚 ②未婚 ③离异 ④丧偶 职业状况： □ ①行政管理人员 ②医务人员 ③教师 ④其他专业技术人员和一般业务人员 ⑤商业、服务业人员 ⑥工人（包括制造、生产、运输业等） ⑦农民（包括农林牧副渔业和农民工） ⑧学生 ⑨无业人员 主要医疗保险形式： □ ①公费医疗 ②合作医疗 ③职工医疗保险 ④商业医疗保险 ⑤自费 ⑥其他_______________（请注明，下同） 家庭人口数： □□ 人 2010年家庭总收入： □□□□□□ __________元 （二）肺结核病防治相关知识、信念、行为 你知道（听说过）肺结核病（痨病、肺痨）吗？ □ ①不知道（没听说过）（如答①就结束询问） ②知道（听说过） 得了肺结核病身体会有哪些不舒服？ （可多选，选此项则在此选项后的方框内填入“1”； 不选则填“0”，下同） ①不知道□ ②发烧□ ③气短、气喘□ ④咳嗽□ ⑤咳痰□ ⑥咯血、痰中带血□ ⑦胸痛□ ⑧消瘦、乏力□ ⑨夜里出汗□ ⑩其他____________□ 15．肺结核病能传染吗? □ ①不知道（跳至第22题） ②不能（跳至第22题） ③能 16．所有的肺结核病人都能传染给别人吗？ □ ①不知道 ②所有病人都能 ③一部分病人能 17．肺结核病人近距离对着别人咳嗽、打喷嚏能传染别人吗？ □ ①不知道 ②不能 ③能 ④不一定 18．使用肺结核病人用过的东西能被传染上肺结核吗？ □ ①不知道 ②不能 ③能 ④不一定 19．早发现、早治疗肺结核病人有哪些好处？ （可多选） ①不知道□ ②早治愈病人□ ③节省费用□ ④能预防其他人被传染□ ⑤其他___________________□ 20．给儿童打疫苗能预防肺结核病吗？ □ ①不知道 ②不能 ③能 ④不一定 2