内镜室医疗质量管理与持续改进方案.doc

内镜室医疗质量安全管理与持续改进方案 按照卫生部“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理年活动要求，为不断提高内镜室的医疗质量管理，提高医疗质量，保障医疗安全，以我院《2009年医疗质量管理与持续改进方案》为依据，制订本方案。 质控活动方案 一、质控活动形式：分为日常检查和集中检查两种，日常检查指质控小组成员在日常的诊疗活动中随时随地地对本科室的医疗质量进行检查，对诊断治疗技术操作的规范性进行检查指导。集中检查则指质控人员在固定时间集体对科室的医疗活动、医疗文书的书写质量进行检查。集中活动有如下要求： 活动次数及时间：每月活动4次，每周1—周2下午，根据工作空余时间安排检查。 参加人员：质控小组成员无特殊原因要求全部参加。 二、活动主要内容：1）集中对每位医生的内镜检查治疗记录、履行患者知情同意签署情况、内镜报告书写质量、内镜病理符合率、内镜检查损伤率、治疗合理性进行抽样检查。 2）月末对疑难病例讨论、病例随访和业务学习执行和记录情况自查。3）每月末内镜室主任组织召开科内质量安全管理工作会议，对科室的医疗质量、医疗安全管理评价指标进行统计登记。4）每月初科主任主持召开科内质量安全控制分析会，对科内自查、医务部和感染科及质管办检查发现的问题进行原因分析，制定改进措施，并对执行效果进行追踪评价。 三、质控结果反馈：对以上本科室质控人员检查出来的问题及医院质控部门检查出来的问题，科室质控小组人员均应进行分析，找出原因，提出整改意见及措施，在下一周的周二科务会上进行通报，下一次质控活动时对整改结果进行评价。 四、奖惩办法：对医院质控部门每月反馈的奖惩结果及时与责任人兑现，对本科室质控检查中存在的问题改进不利者与相关责任人当月奖金挂钩。 医疗质量管理组织 质控小组成员： 组长：薄元恺，副主任医师，内镜室主任 组员：樊君立，主治医师 张金宝，主治医师 质控小组成员职责：负责制订医疗质量管理与持续改进方案，对本科室的医疗质量进行检查，每月活动4次，作好检查记录，对检查结果进行分析，提出改进意见，并督导医师执行。作好科室自查报告的书写记录，于每月25日前上交医务部。 医疗质量、医疗安全管理评价指标： 1、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100% 2、内镜检查损伤率≤0.3%。 3、内镜诊断与病理诊断符合率≥90% 4、报告单书写合格率≥98% 5、院内急会诊到位时间≤10分钟 6、完成上级指令性任务比例100% 7、三基培训合格率100% 8、医疗事故发生率为0 9、重大医疗过失行为和医疗事故报告率完成100% 10、医疗技术指标按照《河北省综合医院临床医技科室技术标准》中的一般科室的项目要全部完成 沧州市人民医院内窥镜室医疗质量考核细则 考核项目 考核内容 分值 考核方法及扣分细则 实得分 规 章 制 度 （50） 查对制度 10 严格执行查对制度，检查前、诊断时、发报告时对患者姓名、性别、检查目的、检查结果、科别等。抽查相关信息，发现有违反者扣1分。 ? 特殊检查治疗 10 履行告知义务，与患者签署知情同意书，漏签或签署内容不全，一份扣1分。 ? 遵守技术操作 规程 15 依据[内窥镜检查技术操作规程]，进行各项操作，抽查相关人员，掌握不熟练扣1分。 ? 特殊疑难病例 讨论 15 要求每月由科主任主持活动一次，参加人员齐全，对每位医师重点发言要有记录，查看活动记录，执行不好一项扣1分。， ? 质 量 控 制 （40） 病例追踪随访 10 诊断医师每人每月随访病例不少于2例，要求内容填写齐全，查阅随访记录表，一项执行不好扣0.5分。 ? 内镜报告质量 15 书写项目齐全，内容规范，报告全面，疑难病例履行上级医师检诊复核签字制度，执行不好一份扣0.5分。 ? 质量目标 10 内镜与病理诊断符合率≥90%，内镜检查损伤率≤0.3%抽查相关记录，符合率低于要求扣1分。 ? 内镜报告管理 5 抽查工作登统，书写字迹清楚，项目齐全。检查有无签发、签收记录，发现一处执行不好或有投诉扣1分。 ? 业务学习（2） 业务学习 2 业务学习活动每月不少于2次，查看记录，少开展1次扣1分 ? 医疗纠纷（5） 医疗纠纷 5 有医患办人员评定，标准参见《医疗纠纷评价标准》 ? 医务科 指令性 任务 （3） 医务科交办任务的完成情况 3 根据完成任务情况酌情给予奖励，如参与解决非本科的医疗纠纷（写答辩材料、出庭等）、上级部门组织的义诊、参加夜查房、全院病例讨论等。 ? 内镜室工作质量考核标准（100分） 科室 考核标准 检查方法 职业素质 （10分） 按时上岗，着装整洁，热情服务，语言文明，维持门诊就诊秩序。 一人一项不符合要求扣0.5分，违规一次扣1分，迟到、早退、空岗一次扣1分，与病人争吵一次扣1分，被投诉到门诊