医疗保险经办工作学习课件 - 章贡区医疗保险局章贡医保网章贡区医保局.pptVIP

直接结算 第二十九条第一款 参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。 异地结算 第二十九条第二款 社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。 现行医疗保险制度体系(三横三纵) ——第三方购买者： 医保机构成为医疗机构的主要付费者 —— 医保经办机构的身份：参保者的经纪人 代表参保者的利益，为参保者集团购买医疗服务和用药服务 ——医保付费服务的专业化 医保机构与医疗机构的谈判机制 医院管理协会或许将扮演新的角色，代表医院进行谈判。 谈判的过程就是定点医疗服务协议形成的过程。 医疗服务三角关系 建立健全基本医疗保险对医疗服务的监督评价体系，形成定点医疗机构有效的激励约束机制，充分发挥定点医疗机构自我管理，自我完善的能动性，以竞争（科学评价）代替单方面的管理，通过双方共同努力，不断提高服务质量和水平，控制医疗费用不合理增长，保证参保人员得到合理的医疗服务。 分级评定分为申请、审核、评定、公示、备案、公布等工作环节。定点医疗机构可在当年10月底前，向当地经办机构提出分级申请；经办机构在年底结合年度考核进行集中检查，并参照《评定标准》进行评定，设区市在次年的1月20日前，完成上年度的评定；每年2月底前，省级经办机构将上年度分级评定结果在省级媒体上公示；每年3月初，由省级经办机构报省人社厅核备，并向社会公布评定结果，在相关媒体上发布，同时报部社保中心备案，为定点医疗机构颁发相应的等级证书和牌匾。 按照“激励和惩戒并重”的原则，对A级以上的定点医疗机构按级别可享受全额支付考核预留金、提高总额预付资金分配标准、优先作为异地就医定点医院，特色诊疗项目、院内制剂优先审批纳入医疗保险支付范围等激励措施。 对违反医疗保险政策、违反诚信原则、存在弄虚作假等行为的，处以暂停(医生、科室)医保处方权、降低或取消评级资格直至取消定点医疗资格等处罚措施。建立动态的定点准入和退出机制。 以此树立分级管理工作的权威。 实行医保定岗医师积分管理 3、办理社会保险事务 建立社会保险档案，记录社会保险权益 签订定点服务协议，进行医疗服务监管 掌握社会保险整体情况，公布社会保险信息 核定社会保险缴费，审核社会保险待遇 （1）核定社会保险缴费，审核社会保险待遇 第五十八条 用人单位应当自用工之日起三十日内为其职工向社会保险经办机构申请办理社会保险登记。未办理社会保险登记的，由社会保险经办机构核定其应当缴纳的社会保险费。 第三十四条　国家根据不同行业的工伤风险程度确定行业的差别费率，并根据使用工伤保险基金、工伤发生率等情况在每个行业内确定费率档次。行业差别费率和行业内费率档次由国务院社会保险行政部门制定，报国务院批准后公布施行。社会保险经办机构根据用人单位使用工伤保险基金、工伤发生率和所属行业费率档次等情况，确定用人单位缴费费率。 ——进行工伤保险费率浮动，确定工伤保险缴费费率。 办理社会保险事务 （2）建立社会保险档案，记录社会保险权益 第七十三条　社会保险经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度。社会保险经办机构应当及时为用人单位建立档案，完整、准确地记录参加社会保险的人员、缴费等社会保险数据，妥善保管登记、申报的原始凭证和支付结算的会计凭证。 社会保险经办机构应当及时、完整、准确地记录参加社会保险的个人缴费和用人单位为其缴费，以及享受社会保险待遇等个人权益记录。 办理社会保险事务 风险管理和必威体育官网网址 赵刚事件、西安医保数据迁移事件 （3）签订定点服务协议，进行医疗服务监管 第三十一条　社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。 （从法律上保障经办机构第三方监管作用，定点服务协议上升为法律，有利于规范医疗服务行为） 办理社会保险事务 （4）掌握社会保险整体情况，公布社会保险信息 第八十条 社会保险经办机构应当定期向社会保险监督委员会汇报社会保险基金的收支、管理和投资运营情况。 第七十条　社会保险经办机构应当定期向社会公布参加社会保险情况以及社会保险基金的收入、支出、结余和收益情况。