吴祖春11-06-10 07床 糖尿病2型 首程,简入院录,出院小结.doc.doc

首次病程记录 2011年 06月10日 12：25 姓名：吴祖春 性别：男 年龄： 67岁 单位职业：溧水粮食局退休 因“多饮、多食、多尿伴消瘦二十年”于2011年06月10日10：30入院。 综合病例特点： 1、男性，67岁 2、病史要点 患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详，三天前在我院留观，昨测空腹血糖11.51mmol/l，总蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3 mmol/l，BUN15 mmol/l ，Crea259umol/l，CHO7.88 mmol/l，随机血糖30mmol/l以上，改用胰岛素降糖，患者夜眠差，情绪激动，大声喊叫，建议家属住院监控血糖，调整用药。患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，胃纳无减退。 3、既往史 患者平素体质一般，有高血压史20余年，未规律服药治疗，结肠癌手术史三年，四月前脑梗塞及左股骨颈骨折史，遗留口齿含糊及左下肢畸形，否认药物过敏史，无急慢性传染病史。 4、查体 T37℃,P80次/分，BP175/80 mmHg，神志清，精神可，消瘦貌，查体合作，口齿含糊，对答切题，浅淋巴结无肿大，巩膜无黄染，瞳孔等大，光反射存在，心律齐78次/分，两肺呼吸音尚清，未闻啰音，腹无压痛，下腹正中见10cm手术疤痕，肝脾肋下未及，肾区无叩击痛，肠鸣音不活跃，左下肢缩短畸形，四肢肌力4级以上，肌张力不高，双下肢无水肿。 5、辅助检查 11-06-08：尿常规 微混浊 葡萄糖4+ 蛋白3+ 。11-06-09：空腹血糖11.51mmol/l，总蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3 mmol/l，BUN15 mmol/l ，Crea259umol/l，CHO7.88 mmol/l，随机血糖30mmol/l以上 拟诊讨论：男性患者，67岁，患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详，三天前在我院留观，昨测空腹血糖11.51mmol/l，随机血糖30mmol/l以上，高血压史20余年，结肠癌手术史三年，脑梗塞及左股骨颈骨折史四月，遗留口齿含糊及左下肢畸形，查体：神志清，消瘦貌，口齿含糊，心肺无特殊，下腹正中见10cm手术疤痕，左下肢缩短畸形。辅助检查：尿常规 微混浊 葡萄糖4+ 蛋白3+ 。血生化 总蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3 mmol/l，BUN15 mmol/l，Crea259umol/l，CHO7.88 mmol/l。 诊断： ①糖尿病2型②糖尿病肾病Ⅳ期③低蛋白血症④高血压病3级（极高危）⑤结肠癌术后⑥脑梗塞后遗症 诊疗计划： ①完善检察②予胰岛素控制血糖，同时注意节制饮食③及时监测血糖变化④其他基础病治疗。 刘喜平 2011-06-11 刘喜平 患者入院第二日，无低血糖症状，无恶心、呕吐，无发热，无咳嗽、咳痰，精神状态尚可。晨空腹血糖示：6.6mmol/L。查体：神清，精神可，呼吸平稳，唇不绀，喉间无痰鸣音，两肺听诊未闻及明显啰音，心律齐，腹平软，无压痛。今刘喜平主治医师查房示：1，患者男性，67岁，因“多饮、多食、多尿伴消瘦二十年”人院，曾以口服药控制血糖，入院前监测空腹血糖11.51mmol/L，随机血糖30mmol/L以上，总蛋白54.2mmol/L，白蛋白30.3 mmol/L，BUN15 mmol/L，Crea259umol/L，CHO7.88 mmol/L。目前以胰岛素控制血糖。患者“糖尿病2型，糖尿病肾病Ⅳ期，低蛋白血症”诊断明确。2，患者首次以胰岛素控制血糖，个体对胰岛素敏感性不同，老龄患者更需警惕低血糖的发生，监测血糖，根据血糖水平调正胰岛素用量。3，尽快完善入院检查，关注血钾。 卞玮婷 2011-06-12 曹俊燕 患者入院第三日，无吐泻，无发热，无咳、痰，精神可。晨空腹血糖示：11.7mmol/L。查体：神清，精神可，呼吸平稳，唇不绀，两肺听诊未闻及明显啰音，心律齐，腹平软，无压痛。今曹俊燕主治医师查房示：患者目前“糖尿病2型，糖尿病肾病Ⅳ期，低蛋白血症”诊断明确。入院后予胰岛素控制血糖，加强监测血糖，根据血糖水平调