医疗纠纷中的民事诉讼.docVIP

医疗纠纷的民事诉讼 浙江省高级人民法院民一庭 程建乐 近年来，媒体和社会公众都比较关注医患纠纷。随着国务院《医疗事故处理条例》和最高法院《关于民事诉讼证据的若干规定》的出台，医疗纠纷话题在更大范围内引起了人们的讨论，而受到损害的患者在社会上赢得了更多的同情。在处理医疗纠纷时，人民法院常常处于一种困境之中：一方面，受到伤害患者的利益需要救济；另一方面，医疗机构的权利也需要妥当的保护。在技术上，人民法院在审理医疗诉讼时，长期以来遭遇“六难”：立案难、鉴定难、举证难、质证难、认证难、判决难。有关医疗诉讼，我个人认为，主要有观念上和技术上两个层面的问题。 一、审判观念问题 法律的正义在于“相同情形作相同处理”，因为法律是一种规范性的调整。但是，法律的正义也在于“不同情形作不同处理”。对于医学这个特殊的行业，显然要考虑其特殊性和自身的规律。医疗活动虽然追求一个良好的治疗结果，但由于各种主客观因素的影响，又是一个建立在许多不确定因素基础上的充满风险的主观判断过程，其服务结果具有很大的不确定性。根据法理，医疗合同之责就是一种过程之责。因医疗活动的结果具有不确定性，故医疗结果不应成为法律设计其责任的出发点，不能用医疗结果的不如初衷或缺憾，而倒推其法律责任的构成。法律所应要求的，只能是让医疗机构对治疗的过程负责，也就是要求医方在治疗过程中尽到法律所要求的注意义务。在很多情况下，医方尽到了注意义务，实施的医疗措施也没有任何问题，仅仅是因为技术上或人本身的复杂性导致损害，就不应承担责任。医疗技术性差错在医疗活动中是很正常的一种概率事件。 其次，正确理解医疗损害赔偿法律制度。一方面要切实地救济和保护患者的合法权益；另一方面又要切实妥当地保护医院的合法权益。两者的利益都应当有一个边界。如何识别这个边界，是审判实践中的重点和难题。应当兼顾具体患者的利益与医疗机构以及更多潜在的患者的利益，应当充分考虑医疗机构的社会公益性，在此基础上确定医疗过错及医疗损害赔偿责任的构成、损害赔偿数额等。我个人认为，当务之急有几点最为关键：一是要合理界定“医疗过错”，二是要合理设计医院不承担赔偿责任的免责事由，三是建立健全的医疗事故责任保险制度。 二、民事诉讼中的几个法律技术问题 1.医疗事故与医疗过错侵权。合理界定医疗事故的概念，是确定其法律责任的前提和基础，直接关系到法律责任要件的构成。《医疗事故处理条例》对“医疗事故”进行了重新定义，对患者的保护上较以前的《医疗事故处理办法》有了较大的改进，更加靠近《民法通则》中的侵权责任。 但是，需要注意的是，条例第4条规定了四级医疗事故后，第二款规定，具体分级标准，由国务院卫生行政部门制定。这里就存在可能人民法院认定医疗机构有过错，但鉴定机构认为不属于医疗事故的可能。同时，《条例》第49条还第二款规定，不属医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。在民事诉讼中，要区分医疗事故与医疗过错侵权这两个概念的。因为根据国务院的《条例》不属于医疗事故，不等于说医疗机构在诊断过程中就没有民法上的过错，而根据民法通则第106条第二款规定，因过错造成他人人身、财产损害的，应当承担侵权责任。因此，患者有两个救济途径：一是构成医疗事故的，按照《医疗事故处理条例》处理；二是不构成医疗事故，但确实存在医疗过错的，按照《民法通则》以及有关法律、司法解释处理。这也是最高法院有关通知中明确的，并已成为审判实践中的一种共识。 2.医疗纠纷中的请求权。人民法院审理的医疗纠纷案件，包括医疗事故损害赔偿、医疗不当损害赔偿、医疗服务合同纠纷案件1999年11月5日，四川省泸州市中级人民法院制定了《关于审理医疗损害赔偿案件的若干意见（试行）》法。①被侵害法益的重大性，②迫切危险的重大性，③该行为目的的正当性及有效性。也就是，行为正当性与迫切危险的重大性、其容许的范围及限度成正比，与被侵害的法益成反比。《医疗事故处理条例》第33条规定了几种不属于医疗事故的情形，其实相当于法律上的免责事由。但由于立法技术上的问题，不能认为这几种情形，当事人一概不存在责任。 另外，鉴于医疗行为的特点，患者知情权显得相当重要，一方面，医方如果没有尊重患者的知情权，可能要承担相应的民事责任，另一方面，如果医方尽到了谨慎合理的告知义务，并就诊疗方案、措施取得了患者或者其家属的同意，则将构成最重要的免责事由。每一个成年的、精神健全的人有权决定对他的身体应做些什么，医生没有得到病人的同意便进行手术，此行为造成的人身损害，应承担损害赔偿。这在我省就有这样的案例。患者的承诺阻却违法性的要件：①须具有医疗目的。医疗目的，可分为治疗、治疗的临床实验及非治疗的临床实验。前二者可得因承诺而阻却违法性，后者则不能。②须已尽说明义务。即在取得承诺时，对该医疗行为可能侵害患者之内容、性质、后果及危险程度等负有说明义务。