[临床医学]CRRT在临床中的应用.ppt

CRRT 在临床中的应用 CRRT 的概述 定义： CRRT 全称连续肾脏替代治疗是指所有缓慢，24H连续性清除体内水和溶质的一种治疗方法。 发展： 1977 年 Kramer 等首先报道了连续性动静脉血液滤过抢救急性肾功能衰竭的患者在他的技术中，以动静脉压力作为体外循环的驱动压，以超滤作用清除过量的水，以对流原理清除中小分子溶质，具有自限性，持续性，稳定性和简便性等优点。近 20 年来，技术上发展，多种模式治疗方式， 1995 年在美国圣地亚哥举行的第一届国际持续性肾替代疗法会议确定的连续性肾替代疗法的定义为：采用 24 小时或接近 24 小时的一种长时间连续的体外血液净化法以替代受损的肾功能。。 CRRT 的概述 CRRT 在中国 在八十年代初有学者应用 CAVH 和简单装置治疗 ARF 九十年代进入蓬勃发展，全国有 200 台自动化 CRRT 机器。 1999 年至今，南京军区总医院连续三年举办全国性 CRRT 学习班 2000 年黎磊石，季大玺教授提出鉴于 CRRT 在临床中的应用，并人为该技术应与呼吸机,除颤器一样应用于每个医院和 ICU CRRT 与 IHD 的区别 IHD 需要水处理系统，无法在床边治疗，而 ARF 多发生在 ICU ，手术室或其他重症科室,患者病情危重不便搬动 IHD 为间断治疗，病人血容量和溶质浓度波动很大，对血流动力学影响很大,不利于危重病症合并 ARF的治疗和康复 IHD 使用的透析器膜相容性差 IHD 不能有效模拟肾脏功能，特别是重吸收功能,清除毒素以中小分子为主 CRRT 是缓慢连续排除水分，溶质,更符合人体的生理状态 能较好的维护血液动力学稳定，容量波动小,更好维持液体平衡 溶质清除率高 有利于营养改善 能清除细胞因子及炎症因子 改善危重病症及 ARF 患者的愈后 CRRT 治疗原理 弥散 -根据膜两侧浓度差溶质的跨膜运 -与溶质大小成反比关系 对流 -在超滤血浆水分的协助下溶质的跨膜运动 -超滤率和透析膜的筛选系数决定转运速率 -与容质大小成正比关系 吸附 -炎症介质,内毒素等 一般在连续性血流净化治疗中，都是弥散和对流的结合，而只是由于操作方式不同，弥散与对流量的差别。在 CRRT 模式中，当透析液流量小时，清除主要以对流为主，当透析液流量很大时,则以弥散为主 CRRT治疗优点 营养支持和药物的有效治疗 免疫内稳定机制得到重建（单核细胞增加，单核细胞抗原提呈能力的提高，单核细胞分泌功能的提高，使免疫失衡状态得到重建） 使患者内环境重建（解除高热，水.电解质平衡和酸碱平衡紊乱.清除代谢产物和毒素，维持心.肺.脑和肾的正常功能） 设备要求和具体操作 1.设备要求 现主要应用CRRT机器将容量平衡系统和血浆系统一体化,以自动反馈方式控制容量平衡,即以实际出入为基础,精确调控血流量及超滤量.新一代机器可以很方便的在床边进行治疗,有完善的安全报警和液体平衡控制系统,操作方便,节省人力,使患者在治疗中更平稳,更安全 2.具体操作 CRRT操作与血液透析有相同之处,也有其独特性 (1)血管通路 根据病情需要和CRRT方式不同,建立临时性血管通路,其方法与HD血管通路相同,近年来采用颈静脉或下肢股静脉留置双腔导管,应用血泵驱动血液体外循环,既保证了稳定的血流量,又避免了动静脉穿刺并发症的危险. 设备要求和具体操作 (2)滤器 CRRT中使用血流阻力小，对溶质和水通透性大，凝血概率小，生物相容性佳的滤器，使用由聚砜膜，聚酰胺膜等合成膜制成。 (3)置换液 根据CRRT治疗模式的不同，除SCUR外，有些治疗模式需要置换液，有些治疗模式则需要透析液。置换液或透析液中的电解质成份与人体细胞外液成份相似，在成品化的置换液或透析液中以乳酸盐或醋酸盐作为碱基，但对MODS败血症伴乳酸性酸中毒或肝功能障碍者，不宜使用乳酸盐，否则会导致或加重乳酸酸中毒。此外过量应用醋酸盐会导致血流动力学不稳定性。现在多主张用碳酸盐作为缓冲碱。置换液可根据病情需要调整钠 钾 钙和碱基的浓度。 设备要求和具体操作 乳酸盐置换液是目前国内商品化置换液，进入人体后，在肝脏转化成等分子的碳酸盐。大部分患者可耐受乳酸盐持续输入，包括肝功能损害的患者。但在乳酸缺乏的氧化还原配体 丙酮酸的情况，大量输入乳酸盐可导致蛋白质分解率的上升的心脏抑制，在某些严重缺氧，重度肝衰竭和原有乳酸性酸中毒情况，会导致乳酸性酸中毒进一步恶化。故在此种情况下了解患者蛋白分解率，血气，动脉血乳酸的水平及心脏功能。决定是否应用。 碳酸盐置换液：碳酸氢根是最符合生理情况的碱基，但目前国内无产品。可临时配制。 设备要求和具体操作 置换液有前稀释（滤器前）后稀释（滤器后）两种稀释法，后稀释法可以节省置换液用量。但易发生滤器凝血，而且使