[临床医学]ICU侵袭性真菌病特点.ppt

ICU中侵袭性真菌病之特点 及诊治策略 侵袭性真菌感染 一快: 病情变化 两高: 感染率、病死率 三低: 临床、实验室诊断率, 及时治疗率 四少: 典型表现少, 能够高度重视可作  为IFI诊断线索的医生少,规 范、标准的微生物实验室少, 可 供选择的抗真菌药物少 真菌—— ICU中未被足够重视的病原菌? ICU患者中IFI发病率和结局的流行病学数据不足… 怀疑指数低 阳性培养物经常当作定植或者污染丢弃 缺乏可行性诊断参考标准 全球血行感染念珠菌流行病学统计分析 美国6个SICU 发生率 9.82/1000 入院患者或者 0.98/1000 患者天(范围 0.28~1.78) 48%白色念珠菌 血液感染念珠菌的病死率 vs. 无念珠菌感染的病死率(41% vs. 8%) 病死率 曲霉病 肺曲霉病 50%~75% 脑曲霉病 95% 念珠菌病 念珠菌血症 40% ICU患者中的真菌感染危险因素 ICU-住院时间 导尿管 念珠菌-定植 激素治疗 中央静脉导管 胃肠外营养 广谱抗菌药物 高APACHE Ⅱ评分 肾衰竭伴透析 开腹手术 胃肠渗漏 ICU-IFI危险因素的多变量分析 IFI的干预阈值表 ——美国西弗吉尼亚大学医院 医疗行为 ICU患者 非ICU患者 立即投入治疗 ≥40分 25分 加强监测阶段 30~39分 15~25分 维持和监护 30分 15分 高危因素床旁评分值可作为早期经验性治疗外科真菌感染的参考依据 高危因素床旁评分值的计算 明确诊断是国内医生对于IFI最大的困惑 若干问题 就IFI的诊断，显微镜检查法和真菌培养都不可行 因为： IFI 通常最初侵犯肺部，患者常常不被察觉 即便早期能识别患者，也很难获得合适的样本 即便得到真菌病原学检测结果，其临床参考价值也有争议 因此： 不能期待明确诊断或者试图得到诊断 诊断不明确，从而影响了对IFI的流行病学评估 侵袭性真菌感染 临床特征 临床特征 CT – 肺部浸润 临床特征 获取样本 实验室诊断 样本 组织 活检 体液 血液 尿液 脑脊液 分泌物 痰 粘液 身体表面 口腔 伤口 皮肤 阴道 检测 直接 显微镜 - 光学 - 荧光 培养 免疫组化染色 间接 微生物材料 细胞壁 如 半乳甘露聚糖 代谢产物 如 1-3-?-D-葡聚糖 核苷酸 如 PCR 酶 如 烯醇酶 血清学 - 整个细胞的溶解产物 - 特异性抗原 真菌培养的价值 对念珠菌感染高危人群同时送气道分泌物、咽拭子、胃液、尿液、大便(或肛门拭子)5个部位的标本进行培养，计算念珠菌定植指数（CI）和校正值（CCI） CI=检出菌落部位数/采集血液以外标本部位总数 CCI=菌落重度生长部位数/检出菌落生长部位数，重度生长指菌落数量≥105CFU/ml ) CI≥0.5或CCI≥0.4鉴别定植与感染的阳性预计值/阴性预计值分别为66%/100%和100%/100% 真菌培养的价值 气道分泌物曲霉培养结果与患者临床情况结合进行评分 连续2次痰液曲霉培养阳性1分 1次气道深部分泌物或灌洗液培养阳性1分 患白血病和同时使用糖皮质激素者各2分 粒细胞缺乏5分 3～4分和≥5分者IPA的概率分别为40%和70% IFI的诊断 临床医生对实验室诊断的反应 ICU患者中的特殊问题 宿主因素的解释 并非总可清楚检测 … 隐晦疾病和/或危急疾病引发的免疫抑制(合并)低度或者中度侵袭性疾病的可能性1, 2 吞噬功能受损 器官功能障碍，代谢紊乱 皮质激素 3, 4: 难于评价临界剂量/暴露的持续时间* ICU患者中的特殊问题 难于鉴别的症状和体征 咳嗽、胸痛、胸膜摩擦音、咯血、呼吸困难 非特异性 难于评价或者不可能评价 发热? 机械通气妨碍临床检查 ICU患者中的特殊问题 医学成像： 并发的肺损伤妨碍解释 浸润、插管损伤、ARDS… 高通气和收缩依赖性情况下，CT扫描是否可行？ 典型损伤：月晕征、新月征.... 非中性粒细胞减少症患者的发生率低 调整诊断的目标是 IFI防治策略 螺旋状的经验治疗 抗菌药物无效的持续发热 经验治疗 经验治疗 使用抗真菌药物的起始时间与医院病死率的关系 IDSA 2009年更新： 治疗念珠菌病的临床指南 ?推荐意见（其他） 实体器官移植受体、ICU患者、接受化疗的粒缺患者以及念珠菌病高危的干细胞移植受体是否应当进行抗真菌预防 69 对于实体器官移植受体，推荐使用氟康唑200~400mg(3~6 mg/k