[临床医学]充分透析.ppt

主要内容 ● 透析充分性的定义 ● 透析充分的临床意义 ● 透析充分的评估方法 ● 透析充分的评估指标 ● 影响透析充分的因素 血液透析充分性的定义 透析充分的临床意义 透析充分与生存质量 ● KDQOL-SFTM将一般健康相关的生存质量项目和肾病、透析相关的生存质量项目综合考虑而来，是专门为评估维持性透析患者生存质量而设计。 ● KDQOL-SFTM内容包括 一般健康相关生存质量（SF-36） 肾病和透析相关生存质量(KDTA) 广州市血透患者生存质量与国外同类研究的对比 — SF-36 广州市血透患者生存质量与欧日同类资料的对比 — KDTA 透析充分性的评估指标 血液透析水分清除的评估 ●水分的清除非常重要，但往往被忽视 ●透析后能达到干体重 ●用或不用降压药，血压控制正常 ●无浮肿、心力衰竭 血透中血容量变化的三种典型曲线 血容量变化的三种典型曲线 ● A型血容量变化曲线 透析结束时血容量没有或轻微减少 隐性或显性水负荷过度，未达干体重 ● B型血容量变化曲线 透析结束时血容量减少适当，已达干体重 ● C型血容量变化曲线 脱水速度或总量过度，血容量明显减少 提示患者可能发生容量型低血压 生物电阻抗(BIA) ●生物电阻抗仪分别测定TBW、ICF、ECF ●对比透析前后TBW、ICF、ECF的变化，并与正常人比较，确定脱水量是否适当 ●BIA提示TBW低的患者透析中更容易发生低血压和低血容量 ●高血压者BIA提示TBW和ECF高于无高血压者 ●有作者认为生物电阻抗与容量负荷无相关性(Trans Am Soc Artif Organs 1993, 39: M584) Kt/V和URR与透析充分性 是评估透析充分性的基本客观指标 反映小分子毒素的清除 间接反映分子量大、难测定的氮源性毒素 多数研究表明，Kt/V和URR与预后呈正相关 病人的体重 透析器的复用情况 超滤量 血液通路再循环 透析后尿素的再分布 透析后血标本采集时机 透析相关因素 超滤量(?wt)对Kt/V和URR的影响 其他影响Kt/V值的因素 影响溶质清除率K的因素 透析器性能：透析器溶质清除系数、透析器面积、透析器凝血 血流量 透析液流量 透析时间(t)：低血压、依从性、抗凝不充分 溶质清除指数(SRI) SRI根据溶质清除量评估透析的充分性，即时间段内溶质净清除量应等于溶质净生成量 SRI与TACurea呈负相关 TACurea升高，提示与饮食摄入的氮质量相比，透析清除量偏低，导致体内尿素积聚 如何达到水的充分清除？ 确定适当的干体重 准确评估机体的水负荷状态 血压、体重变化 心功能情况，尿量情况 在线血容量监测 水分的清除后，不出现症状性低血压 应每月评估并调整干体重 透析间期体重增加适当，干体重的3% 在线血容量监测 应进行血容量监测的病人 新透析病人 危重病人 一次超滤量太多的病人 透析相关性低血压的病人 控制每小时脱水速度小于毛细血管再充盈率(约150ml/kg·h)，血容量的下降率5%，总量10~15% 钠曲线及钠曲线-指数衰减超滤曲线 减少透析相关性低血压 透析初期使用高钠，改善毛细血管再充盈 透析后期使用低钠浓度，避免钠潴留 钠曲线-指数衰减超滤曲线避免透析后期血容量明显下降 预防透析相关低血压 降低每次的脱水速度，减少脱水总量 限制体重增加幅度 增加透析次数 延长透析时间 高钠透析或可调钠透析 使用钠曲线并使用与钠曲线镜像的超率曲线 避免透析中进食 使用?受体兴奋剂：盐酸米多君 适当补充胶体液 水负荷过多的处理 限制水摄入 增加透析次数 增加超滤量 序贯透析 如何达到溶质充分清除？ 制订达到DOQI指南的透析处方 透析器尿素清除率 透析器膜面积 透析液流量 血流量 透析时间 透析剂量的个体化 糖尿病者Kt/V?1.4 低体重者由于V值小，需要更高的Kt/V或URR处方剂量 高分解代谢者需要更高的透析处方剂量 营养不良致进行性体重下降，应按原体重设定透析处方剂量 体重大的患者要达到同样的Kt/V或URR，需要更长的透析时间或更高的K值 实际Kt/V值可能低于处方值 按DOQI指南制定透析处方后，应每月检测1次Kt/V或URR，寻找Kt/V降低的原因 美国血透患者URR或Kt/V达标情况 1990年平均URR为58.9%，69％患者URR65% 1993年平均URR为62.7%，57％患者URR65% 1996年20％以上患者Kt/V1.2 1997年平均URR68％，28%URR65% 提高中分子物质的清除 高通量透析器 血液滤过 血液透析滤过 联合血液灌流 小 结 透析充分性概念的内涵在不断扩展 透析充分性与生存质量和生存率明显相关 水的充分清除受到了更多的关注 Kt/V和URR是评估溶质清除的主要指