[临床医学]化脓性脑膜炎.ppt

目的与要求 了解化脑的病因、发病机制 了解化脑的病理改变 掌握临床表现、实验室检查及常见并发症 掌握化脑的诊断、鉴别诊断 掌握治疗原则 重点与难点 重点：化脑的临床表现、脑脊液特点及 治疗原则 难点：化脑的鉴别诊断 定义 化脓性脑膜炎 （purulent meningitis） 是小儿时期常见的由化脓菌引起的中枢神经系统急性感染性疾病，以婴幼儿发病居多。 病死率(5%-15%)和神经系统后遗症(1/3)较多。 临床特征 多见于婴幼儿,特征有 发热、头痛、呕吐、惊厥、意识障碍、颅内压增高、脑膜刺激征 婴幼儿前囟饱满 脑脊液呈脓性改变 重症病例死亡率高，后遗症严重 脑脊膜膨出 诊 断 化脑的确诊主要通过脑脊液的检查 腰穿的注意事项： 1、 化脑时脑脊液压力高，有明显颅内压增高症状时应先降低颅内压后再作腰椎穿刺，放脑脊液时滴速要慢，穿刺后取头低位并密切观察是否有脑疝的征象 2、严重心肺功能受累、休克、腰穿部位皮肤感染为禁忌 腰穿为何要去枕平卧 腰穿的一个重要的并发症就是低颅压综合征，其表现就是头痛，尤其是立位。一般来说取脑脊液5ml可下降3.33kpa，若大于5ml，发生腰穿后头痛的机会就会增多， CT检查 当出现局灶性神经系统体征或乳头明显水肿，为了明确是否有并发症存在时才考虑作CT检查。 鉴别诊断 并发症 1. 硬膜下积液： ①经抗生素治疗2~3天，体温不降或降后又升，伴呕吐、抽搐、意识障碍，但脑脊液检查已有明显的好转 ②脑脊液已正常而前囟隆起，头围增大并有颅内压增高的表现 脑积水 关于鞘内注射 目前倾向于少用或不用，因为： 1、脑脊液一般自上而下流动，鞘内给药达不到 脑膜 2、鞘内给药达不到脑室内 3、药物鞘内注射本身容易引起化学性炎症或甚 至出现其他副反应 仅于新生儿化脑或疗效不显的重症化脑时才考虑 对症处理 1.降颅压：颅内压增高时给予脱水剂如甘露醇，每次0.25~0.5g/kg 怀疑有硬膜下积液时进行硬脑膜下穿刺，应穿刺两侧，每次放出液体每侧不超过15ml，隔日一次直至积液消失。穿刺无效时可考虑手术治疗 保持水电解质平衡及对症处理，如高热、抽痉等 关于激素的应用 肾上腺皮质激素可抗休克，减轻脑水肿，抗纤维素性粘连，减轻蛛网膜下腔的炎症反应，从而减少并发症及后遗症。但又可仰制免疫力，减少抗生素向蛛网膜下腔内的渗透，故一般可不用，仅对病情严重的病例使用，以减轻因抗生素快速杀菌所产生的内毒素对细胞因子调节的炎症反应的促进作用，有利于退热，一般使用2~3天。 脑积水治疗 手术治疗 对进行性脑积水，头颅明显增大，且大脑皮质厚度超过1cm者，可采取手术治疗，手术可分为以下几种：（1）减少脑脊液分泌的手术：脉络丛切除术后灼烧术，现已少用。（2）解除脑室梗阻病因手术：如大脑导水管形成术或扩张术，正中孔切开术及颅内占位病变摘除术等。 （3）脑脊液分流术：手术目的是建立脑脊液循环通路，解除脑脊液的积蓄，兼用于交通性或非交通性脑积水。常用的分流术有侧脑室-小脑延髓池分流术，第三脑室造瘘术，侧脑室-腹腔、上矢状窦、心房、颈外静脉等分流术等。 对于重度脑积水，智能低下已失明、瘫痪，且脑实质明显萎缩，大脑皮质厚度小于1cm者，均不透宜手术。  病 例 讨论 1 患儿，1个月，已住院半月余 发热，呼吸困难，青紫等，血尿培养均有细菌生长，诊断新生儿肺炎、尿路感染、败血症 先后给予青霉素类、罗氏芬治疗，渐好 十余天后出现抽搐，前囟饱满，CSF：WBC 70，蛋白稍高，考虑合并化脑 颅CT 转外科手术 特别提醒：注意化脑并发症！ 病例讨论 2 顾某，女，1岁8个月。1999年5月29日入院。 发热半月，39~40℃，发病前6天用过先锋必(1g/d) 入院1周内青霉素160万单位/d， 39~40℃，嗜睡 CSF：毛玻璃样，压力高，WBC120，L75%，N25%，Pr1.9g, Glu2.1 ,Cl110 ,IgG240 ,IgA/M轻度升高，OT阴性，胸片阴性，ESR31，PPDC（＋）头颅MRI示颅底炎症 抗痨＋激素，好转2周。激素减量，发热，CSF↓ 撤抗痨＋激素，加抗生素，发热、嗜睡、偏瘫，OT转阳性。再抗痨＋激素，愈，住院4个半月 特别提醒：不要轻易相信抗生素会耐药！不可小视激素在结脑治疗中的作用！ 病例分析3 我是新近参加工作的儿科医生，在乡镇医院，条件有限，最近碰到一例病例，想和大家探讨下：患儿男性，5岁，体重12公斤。1周前有上感病史，半发热（体温不详），既往没有癫痫发作病史，无结核病史。2天前出现双眼向上凝视，半呕吐，无肢体抽搐、人事不省，无再发热，无腹泻症状。