[临床医学]心内膜炎.ppt

定义和概况 微生物感染心脏内膜面，伴赘生物形成 赘生物为大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块，其内含大量微生物和少量炎症细胞 瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损或腱索与心壁内膜 分类 自体瓣膜心内膜炎 人工瓣膜心内膜炎 分期: 急性、 亚急性 亚急性细菌性自体瓣膜心内膜炎最多(70%) 急性I E特征 中毒症状明显；病程进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏；感染迁移；病原体金黄色葡萄球菌 亚急性 中毒症状轻；病程数周至数月；感染迁移少见；病原体以草绿色链球菌多见，其次为肠球菌 自体瓣膜心内膜炎 病因 急性: 金黄葡萄球菌—肺炎—淋球菌 亚急性: 草绿色链球菌—D族链球菌 自体瓣膜: 真菌、立克次体 发病机理－亚急性 血流动力学因素 器质性心脏病(瓣膜病、先心病) 血流紊乱、局部侧压下降、内膜灌注减少 + 射流揣流冲击致局部损伤 利于微生物沉积生长 赘生物位于血流从高压腔经病变瓣口或先天缺损至低压腔产生高速射流和湍流的下游 冲击面 二闭—左心房瓣面 VSD—右室 主闭—左心室瓣面 PDA—肺A 非细菌性血栓性心内膜炎－无菌性赘生物形成(血小板微血栓、纤维蛋白沉积) 细菌定居瓣膜表面的重要因素 常见于湍流区、瘢痕处 暂时菌血症 各种感染或细菌寄居的皮肤粘膜损伤，常导致暂时性菌血症 细菌感染无菌性赘生物 菌血症的频度、细菌的数量、细菌粘附能力 草绿色链球菌(SBE最常见致病菌): 从口腔进入血流的机会频繁，粘附性强 病理－急 性 累及正常瓣膜、病原菌、数量大、毒力强、高度粘附力 心内感染和局部扩散 赘生物 瓣环或心肌脓肿 赘生物碎片脱落→栓塞 血源性播种病灶→转移脓肿 免疫系统激活→肺肿大、肾小球肾炎、关节炎 病 理 局部心内感染和扩散 赘生物形成 ，致瓣叶破损穿孔 临床表现 1.感染的全身症状 (1)FOU＞2W，弛张 (2)非特异症状、乏力、体重减轻 —败血症过程 2、心脏杂音 易变 杂音强度和性质的变化 新的杂音 新的或增强的杂音主要为关闭不全的杂音，尤以主动脉瓣关闭不全多见 注意: 要经常听，早晚查房！ 3. 周围体征 免疫复合物性微血管炎征象及栓塞表现 瘀点：锁骨以上皮肤、口腔粘膜和睑结膜常见 指、趾甲下线状出血 Roth斑 视网膜的卵圆形出血斑，多见于SBE Osler结节 指和趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节，较常见于SBE Janeway损害 手掌和足底处直径1～4mm无痛性出血红斑，主要见于急性患者 杵状指（趾） 4. 动脉栓塞 脑动脉最多，其次肾及脾动脉，冠状动脉少见 栓子血栓的最外层，不含微生物或病原菌毒力弱在局部不能存活，多引起非感染性梗死 5. 感染的非特异性症状 脾大 贫血 部分患者可见杵状指(趾) 并发症 1.心脏 心衰、心肌脓肿、急性心肌梗死、化脓性心包炎、心肌炎 2.细苗性动脉瘤 多见于亚急性者。近端主动脉(包括主动脉窦)、脑、内脏和四肢 3.迁移性脓肿 多见于急性患者，亚急性者少见 4.神经系统症状 脑栓塞、脑细菌性动脉瘤、脑出血、化脓性脑膜炎 、中毒性脑病 5. 肾脏 大多数患者有肾损害 肾动脉栓塞和肾梗死，多见于急性患者 免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎，常见于亚急性患者 肾脓肿不多见 实验室和其他检查 1.尿液：血尿、蛋白尿 2.血液：贫血、溶血性贫血、核左移 3.免疫学检查： ①高丙种球蛋白血压 ②类风湿因子阳性 ③血清补体降低见于弥漫性肾小球肾炎 4.血培养 (1)亚急性 未使用抗生素 第一日间隔1小时采血3次；次日未见细菌生长，重复3次后开始抗生素治疗 使用抗生素 停药2～7d 采血10～20ml，需氧和厌氧培养≥3周 (2) 急性 入院后3h，采血3次后治疗 阴性原因: 2周内用过抗菌素、采血、培养技术不当 5.X线 肺炎: 多为脓毒性肺拴塞所致 左心衰致肺淤血和肺水肿 主动脉细菌性动脉瘤: 主动脉增宽 CT扫描诊断脑梗塞.脓肿和出血 6.心电图：AMI、AVB 7.超声心动图 赘生物 食道超声敏感性＞95% 明确基础心脏病、心内并发症(瓣膜关闭不全、穿孔、腱索断裂、瓣周脓肿、心包积液) 辅助检查 X线检查 肺炎: 多为脓毒性肺拴塞所致 心电图 心梗 房室传导阻滞 室内传导阻滞 诊断、鉴别诊断 阳性血培养对I E诊断有重要价值 超声心动图检出赘生物对明确诊断有重要价值 明确诊断 心内组织. 赘生物. 栓子的直接病理和细菌学证据 基本明确诊断 持续