[临床医学]急症症状.ppt

对抗生素相关药物热的认识 抗生素相关药物热的发生机制不清 目前普遍认为与变态反应有关 与抗生素所致药物热相关的变态反应以Ⅲ型（免疫复合物型）多见，也可能为Ⅱ型或Ⅳ型变态反应 体内载体物质（白蛋白/变性DNA/细菌代谢产物） 载体-半抗原 机体免疫系统起动免疫应答 抗菌素（有机物质/半抗原） 抗生素相关药物热的特点 抗生素相关药热与抗生素药理特性无关,可表现为速发型或迟发型变态反应 抗生素相关药热发生率与抗生素用量无线性关联 患者在停药后的较短时间内体温恢复正常 某种抗生素仅使少数患者产生药热,可能与患者特异性体质有关 抗生素相关药热常与皮疹同时出现 抗生素相关药热的处理(一) 对于感染已控制的单纯性抗生素相关药热,应停用所有抗菌素,无须特殊处理 患者常在停用抗菌素后3天内体温完全恢复正常 要重视未控制的感染与药热共存现象,如果患者体温升高程度与感染程度不吻合时,一定要注意此现象的存在 由于一些不同类型抗菌药物的分子结构具有相同或相似的基团,故临床上类似于交叉过敏的“抗菌药物交叉致热”现象颇为多见。在频繁更换抗菌素却不能有效控制发热时，应考虑上述因素的存在 抗生素相关药热的处理(二) 停用抗生素的前提： ?有足够的证据表明感染已经得到有效控制 ?不能用其他原因来解释当前的发热 更换抗生素应注意的事项： ?更换导致药热可能性较小的抗生素 ?换用不同类型的抗生素 ?简化其他治疗措施 ?合并使用小剂量糖皮质激素 抗生素、激素和退热药滥用 FUO是抗生素滥用的“重灾区”，且多为联合、反复用药，其中不乏由普通感冒最终演变为抗生素相关药物热的病例 乱用抗生素亦可干扰血液细菌培养结果，不利于病因诊断 在临床上，将激素作为一种“退热药”使用的医生很多，对于恶性肿瘤或全身性感染患者，滥用激素必将使其原发病加重，危害极大 解热镇痛药的乱用 病例拓展 患者,女性,23岁,主因发热、咽痛2天,自觉呼吸不畅、全身不适2小时于2010年11月27日上午10时来诊。 门诊查体：T 37.8 °C ,咽部充血，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。考虑上呼吸道感染，给予头孢硫咪、痰热清等静脉滴注，当天下午3时半，患者病情突然加重，出现明显呼吸困难，经抢救，于晚8时半抢救无效死亡。 治疗原则 ?病因治疗 ?下列情况应作紧急降温处理 体温〉41℃ 高热伴惊厥或谵妄 高热伴休克或心功能不全 高温中暑 ?常用对症退热方法 物理降温 药物降温 其他措施 昏迷的诊治策略 昏迷的解剖结构 Case1 患者，女性，19岁，主因“意识不清伴抽搐6h”来诊 患者于2008年8月10日上午11时半在沙发上入睡，1时半被人发现掉在地上，未在意，并将其抬回沙发上，至下午5时半，家人发现其呼之不应并伴抽搐，遂来急诊 入院查体:神志不清，呈中度昏迷，双侧瞳孔小，直径0.2mm,反应迟钝，查体中患者突然出现癫痫大发作并出现呼吸心跳骤停，抢救一个半小时，呼吸心跳未恢复 一.概念：昏迷（coma）是各种病因引起的觉醒状态与意识内容以及躯体运动均完全丧失的一种极严重的意识障碍，强烈的疼痛刺激也不能使其觉醒 二.意识障碍的分类： 觉醒障碍 意识内容障碍 觉醒障碍 嗜睡：主要表现为病理性睡眠过多过深，能被各种刺激唤醒，并能够正确回答问题和做出各种反应，但当刺激去除后又很快入睡。 昏睡：介于嗜睡与浅昏迷之间的一种意识障碍。昏睡时觉醒水平、意识内容及随意运动均减至最低限度。 浅昏迷：即轻度昏迷。仅对剧痛刺激稍有防御性反应，各种生理反射存在，生命体征平稳。 深昏迷：包括中度和重度昏迷。中度昏迷：对强烈刺激可有防御反射，角膜反射减弱，瞳孔对光反应迟钝，眼球无转动，生命体征不平稳。重度昏迷：全身肌肉松驰，对各种刺激全无反应，各种反射均消失，呼吸不规则，血压下降。 意识内容障碍 意识混浊：包括觉醒与认识两方面的障碍，为早期觉醒功能低下，并有认识障碍，心烦意乱，思考力下降，记忆力减退等，表现为注意力涣散，感觉迟钝，对刺激的反应不及时、不确切、定向不全。 精神错乱：患者对周围环境的接触程度障碍，认识自己的能力减退，思维、记忆、理解与判断力均减退，言语不连贯并错乱，定向力亦减退。常有胡言乱语、兴奋躁动。 谵妄状态：表现为意识内容清晰度降低，伴有睡眠—觉醒周期紊乱和精神运动性行为。除有上述精神错乱之外。尚有明显的幻觉、错觉和妄想。 三.发病机制 觉醒状态维持的解剖基础（上行网状激活系统） 特异性上行投射系（丘系） 内侧丘系 脊 丘 系