[临床医学]手足口病的诊断与治疗2012-4-18.ppt

（四）血管活性药物使用 第4期：治疗同第3期。如血压下降，低于同年龄正常下限，停用血管扩张剂，可使用正性肌力及升压药物。可给予多巴胺（5-15μg /kg·min）、多巴酚丁胺（2-20μg /kg·min）、肾上腺素（0.05-2μg/kg·min）、去甲肾上腺素（0.05-2μg /kg·min）等。儿茶酚胺类药物应从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳。 以上药物无效者，可试用左西孟旦、血管加压素等。 （五）静脉丙种球蛋白 基于文献报道和多数临床专家经验，第2期不建议常规使用IVIG，有脑脊髓炎和高热等中毒症状严重的病例可考虑使用。 第3期应用IVIG可能起到一定的阻断病情作用，建议应用指征为：精神萎靡、肢体抖动频繁；急性肢体麻痹；安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄）；出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快140-150次/分（按年龄）。可按照1.0 g/（kg·d）（连续应用2天）应用。 第4期使用IVIG的疗效有限。 （六）糖皮质激素 糖皮质激素有助于抑制炎症反应，降低微血管通透性，稳定细胞膜并恢复钠泵功能，防止或减弱自由基引起的脂质过氧化反应。 多数专家认为，糖皮质激素有助于减轻EV71感染所致的脑水肿和肺水肿，但尚缺乏充分循证医学证据支持。 第2期一般不主张使用糖皮质激素。 第3期和第4期可酌情给予糖皮质激素治疗。可选用甲基泼尼松龙1-2mg/（kg·d），氢化可的松3-5 mg/（kg·d），地塞米松0.2-0.5 mg/（kg·d）。病情稳定后，尽早停用。 是否应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存在争议。 （七）抗病毒药物应用 目前尚无确切有效的抗EV71病毒药物。利巴韦林体外试验证实有抑制EV71复制和部分灭活病毒作用，可考虑使用，用法为10-15 mg/（kg·d），分2次静脉滴注，疗程3-5天。 （八）机械通气应用 1．机械通气时机早期气管插管应用机械通气，尤其是PEEP对减少肺部渗出、阻止肺水肿及肺出血发展、改善通气和提高血氧饱和度非常关键。机械通气指征为：（1）呼吸急促、减慢或节律改变；（2）气道分泌物呈淡红色或血性；（3）短期内肺部出现湿性啰音；（4）胸部X线检查提示肺部渗出性病变；（5）脉搏容积血氧饱和度（SpO2）或动脉血氧分压（PaO2）明显下降；（6）频繁抽搐伴深度昏迷；（7）面色苍白、紫绀；血压下降。 2．机械通气模式 常用压力控制通气，也可选用其他模式。有气漏或顽固性低氧血症者可使用高频振荡通气。 3．机械通气参数调节 目标：维持PaO2在60-80mmHg以上，二氧化碳分压（PaCO2）在35-45 mmHg，控制肺水肿和肺出血。 有肺水肿或肺出血者，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度60%-100%，PIP 20-30 cmH2O（含PEEP），PEEP 6-12 cmH2O，f 20-40 次/分，潮气量6-8 ml/kg。呼吸机参数可根据病情变化及时调高与降低，若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP 2cmH2O，一般不超过20cmH2O，注意同时调节PIP，确保潮气量稳定。 3．机械通气参数调节 仅有中枢性呼吸衰竭者，吸入氧浓度21%-40%，PIP 15-25cmH2O（含PEEP），PEEP 4-5cmH2O，f 20-40次/分，潮气量6-8ml/kg。 呼吸道管理：避免频繁、长时间吸痰造成气道压力降低，且要保持气道通畅，防止血凝块堵塞气管导管。 此外，适当给予镇静、镇痛药，常用药物包括：咪唑安定0.1-0.3mg/（kg·h），芬太尼1-4μg/（kg·h）；预防呼吸机相关性肺炎及呼吸机相关性肺损伤。 4．撤机指征 自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好； 氧合指数（OI=PaO2/FiO2×100）≥300mmHg，胸片好转； 意识状态好转； 循环稳定； 无其他威胁生命的并发症。 （九）体外膜氧合 虽然ECMO已成功救治很多心肺功能衰竭患者，但治疗EV71感染重症病例的经验很少。当EV71感染重症病例经机械通气、血管活性药物和液体疗法等治疗无好转，可考虑应用ECMO。而脑功能衰竭患者不宜应用ECMO。 * * * 手足口病疱疹较少出现在躯干及面部，一般7天左右就能消退，不会造成瘢痕。 手足口病是一种病情较轻的自愈性疾病，绝大部分患儿预后较好。 极少数患儿可引起脑膜炎、脑炎、心肌炎、弛缓性麻痹、肺水肿等严重并发症。 临床分期 手足口出疹期（第一期） 病毒侵袭 神经系统受累期（第二期） 神经源性反应 心肺功能衰竭（第三期、第四期）