[临床医学]支气管镜在下呼吸道感染中的应用-黄茂.ppt

支气管镜在下呼吸道感染中的应用 南京医科大学第一附属医院 江苏省人民医院医院呼吸内科 黄 茂 下呼吸道感染病原菌的诊断方法 痰培养 下呼吸道吸引物培养 保护性毛刷刷检培养 保护性肺泡灌洗液培养 下呼吸道黏膜活检 一、常规细胞刷 带有保护套的一次性细胞刷 二、防污染采样毛刷（protected specimen brush，PSB） 前端带有保护塞的一次性防污染毛刷 三、自制单套管保护刷 将常规的带保护套的细胞刷前端使用聚乙二醇封堵，到达采样靶区时将聚乙二醇保护塞顶出后刷检采样，保护塞可融化咳出或被支气管镜吸出。 四、双套管保护刷 毛刷在双层套管内 保护性标本刷（protected specimen brush, PSB） 首次使用：1979年 Wimberley 特异性 60~100% 敏感性 70~100% 不同方法取材培养结果（定量） 适应症：广 免疫缺陷病人的肺部感染 呼吸机相关性肺炎( VAP) 难治性或延迟吸收的肺炎 疑有阻塞因素存在 感染与非感染性疾病难以鉴别 … 我国CAP指南的适应证 经验性治疗无效或病情仍进展者，特别是已更换抗菌药物1次以上无效时； 怀疑特殊病原体感染，采用常规方法无法明确致病原； 免疫抑制宿主罹患CAP经抗菌药物治疗无效时； 需与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。 注意事项 采样前尽量不作吸引，避免工作孔道的污染 尽量不要在活检孔中追加麻药，可能会影响培养阳性率 对于像HAP患者及早采样 临床应用评价 PSB是目前公认并被广泛使用和研究的防污染采样方式 明显提高下呼吸道感染病原诊断的阳性率和准确性 临床应用评价 采样部位局限（主要反映气道情况，不能到达肺实质） 采样量少(约0.001ml/刷)，无法开展多种病原学检测 一次性使用，成本过高 临床研究结果尚有争议 约10–40%病例有假阳性和假阴性 保护性支气管肺泡灌洗 （Protected bronchoalveolar lavage, PBAL） 1991年Meduri首次报道 保护性支气管肺泡灌洗 定量培养 -BLF≥105CFU/ml -BALF≥104CFU/ml -PBALF≥103CFU/ml 临床应用评价 BAL采样范围广，标本量大 对肺实质炎症BAL优于PSB 安全性好 最佳选择：先PSB后BAL Protected specimen brush or bronchoalveolar lavage to diagnose bacterial nosocomial pneumonia in ventilated adults: a mete-analysis Crit Care Med, 1999,27(11):2548-60 时间 1995.1－ 语种 英语、法语 PSB－CFU 18篇 795例 BAL－CFU 11篇 435例 BAL－IC 11篇 766例 结 论 1、PSB和BAL诊断细菌性院内肺炎是可信的。 2、先前应用抗生素会降低PSB诊断正确性， 但对BAL－CFU或BAL－IC影响较小。 3、在已用过抗生素的NP中推荐使用BAL。 经支气管镜黏膜活检 支气管镜在下呼吸道治疗中的应用 感染的治疗 可靠的引流 有效的抗感染治疗（以病原学的观点） 治疗一：支气管镜下冲洗和吸引 直视下吸引分泌物 支气管冲洗或BAL 刺激咳嗽反射 治疗方法 轻症患者——经鼻、经口 机械通气患者——三通接头 肺部局部使用抗感染药物 局部刺激反应 诱导耐药 治疗二：支气管镜下钳夹清理坏死组织 治疗三：支气管镜下冻切坏死组织 治疗四：支气管镜下球囊扩张 小 结 入院时 一周后 出院时 一般不主张局部使用 治疗前 治疗后 气管支架置入术后（食管癌浸润气管）放疗后气管曲霉感染：全身抗曲霉治疗+局部清理 支气管真菌感染：全身抗真菌治疗+局部通畅引流 右中叶结核感染伴中叶开口狭窄：有效全身抗结核+局部扩张引流 吸引 PSB PBAL 钳夹 FOB在肺部感染性疾病中应用 诊断 活检 冷冻 扩张 治疗 * * 诊断 治疗 优点：易于购买，成本低 缺点：易受工作孔道内分泌物污染 毛刷伸出（将前端保护塞一起顶出） 毛刷缩回（前端保护塞将外套管塞住） Wimberley N, et al. Am Rev Respir Dis 1979;119:337-43. ＞104 cfu/ml为阳性 保护性支气管肺泡灌洗液 ＞103 cfu/ml为阳性 PSB ＞106 cfu/ml为阳性 气管吸引分泌物 ＞107 cfu/ml