[临床医学]有创呼吸机的临床应用.ppt

* * * * * * * 27 17 * * 20 6 * 21 8 * * 32 12 * * * * * PSV时的监护 呼出气潮气量下降的原因： 患者方面： ①肺顺应性的下降 ②气道阻力的增加 ③呼吸肌群肌力不足以维持通气需要； ④通过支气管胸膜漏丢失部分潮气量。 通气机管路方面： ①气流阻力的增加 ②通气机管道接口松动造成漏气 ③潮气量从气管插管或气管切开管的套囊旁漏出。 内容概要 呼吸机的基本概念 应用呼吸机的目的及生理指标 常用呼吸模式的应用 呼吸参数设置 常见报警及处理 参数设置 潮气量（tide volume, VT, ml/次） 呼吸频率(frequance, f, 次/分) 吸呼比 （inspiratory:expiratory; I:E） 吸氧浓度 (FiO2) 呼气末正压(postive expiratory end pressure, PEEP, cmH2o) 吸气压力（PS） 触发灵敏度 (sense) 峰值流速（peak flow) 气流波形（flow, 方波、减速、正弦波） 压力上升斜率(Ramp Times/%) 监测与报警设置 潮气量（VT） 6～12ml/kg 压力控制通气，潮气量决定于： 预设的压力水平 吸气时间 患者的吸气力量 气道阻力 弹性阻力 呼吸频率(f) 8～20次/分钟 频率过快易致： 肺内气体闭陷 产生内源性呼气末正压(PEEP) 影响肺通气/血流比值 增加患者呼吸功 气压伤的危险性增加 吸呼比（I:E） 1:2～1:1.5 吸气时间过长，患者不易耐受，往往需要使用镇静剂，甚至肌松剂 呼气时间过短可导致内源性PEEP，加重对循环的干扰，临床应用中需注意 氧浓度(FiO2) 低于50~60% 氧疗分类 低浓度氧疗：控制性氧疗 〈 40％ 低氧血症伴二氧化碳潴留 中浓度氧疗： 40～60％ 通气、血流比例失调或显著弥散障碍 高浓度氧疗： 〉60%单纯缺氧不伴二氧化碳潴留 高压氧 呼气末正压(PEEP) 优点： 增加肺容积 提高平均气道压力 改善氧合 抵销内源性PEEP，降低吸气触发功 缺点： 导致胸腔内压升高 导致静脉回流减少 左心前负荷降低 一般设置（3～8cmH2O） 调节：从小到大原则 每次增加2～3cmH2O 吸气压力（PS） 正常人静息吸气时胸膜腔内负压为-5~-15 cm H2O 治疗：10~30 cm H2O 压力上升斜率(Ramp Times/%) 通常设置为75%，使吸气流速恰好满足患者吸气努力为目标 触发灵敏度 压力触发：-0.5~-2cm H2O 流量触发：1~3L/MIN 与压力触发相比，采用流量触发能够进一步降低患者的呼吸功，患者更为舒适。 峰值流速(流量) 吸气流速影响吸气时间和吸／呼比 只有定容型通气模式才需要设置吸气流速 正常成人40～100L/MIN,平均60L/MIN，婴儿4～10L/分 气道阻力＝推动气体流动的压力/单位时间内气体流量 气流波形 气流模式的选择只适用于容量控制通气模式，压力控制通气时，呼吸机均提供减速气流，使气道压力迅速达到设定的压力水平。 气流波形 减速波、正常呼吸：减速气流 肺气压伤少 开始吸气时，压力差大，理应气流大 减速气流开始大气流的惯性有利于肺泡张开 协调性好 对血流动力学影响小 大量文献报道：减速气流比较理想 内容概要 呼吸机的基本概念 应用呼吸机的目的及生理指标 常用呼吸模式的应用 呼吸参数设置 常见报警及处理 设置呼吸机的报警上限和下限 呼吸机报警的处理步骤 识别报警信息及级别 分析可能原因 给予相应处理 千万不能随手 reset 患者因素（咳嗽、病情、烦躁、叹气等） 导管、回路（阻塞、贴壁、积水、脱落） 操作者因素（设置模式、参数、预设值等） 呼吸机因素（电源、气源、呼气阀、压力表故障） 机械故障约占50%以上 最重要是患者因素 呼吸机报警的紧急处理原则 如果不能立刻明确报警的原因，或虽已明确报警的原因却难于一时排除时，均应立刻使病人脱离呼吸机，进行气囊给氧，然后再进行报警原因的检查及进一步的处理。 目标1：保证基本氧合和通气 简易呼吸器 高浓度氧，或纯氧 目标2：避免呼吸机相关并发症 呼吸机相关肺损伤（VILI） 循环抑制 常见报警 高压报警 低压报警 呼吸频率异常报警 分钟通气量(MV)异常报警 空气报警 FiO2报警 窒息报警 高压报警 患者因素 气道阻力增加 气道痉挛、分泌物的潴留等 呼吸系统顺应性的降低 肺水肿、气胸、肺过度充气等 咳嗽、烦躁等原因造成的人机对抗 高压报警 呼吸机管路 扭曲、打折、受压 冷凝水的积聚 人工气道 痰栓堵塞