[临床医学]机械通气撤离与策略.ppt

机械通气技术临床应用学习班授课内容（八）机械通气撤离与策略 上海第二医科大学附属新华医院成人ICU宋志芳 一、机械通气撤离 机械通气治疗的时间随病情而异，少时可仅数小时，多时可数月或数年。 合理掌握脱机时机，能降低机械通气治疗的并发症（感染、气压伤、呼吸机依赖）。 愈短愈好！！ （一）脱机指征 1、导致呼吸衰竭的原发病因是否解除或正在解除之中; 2、通气和氧合能力; 3、咳嗽和主动排痰能力; 4、呼吸肌力量 ; 5、气道通畅。 (二)撤离机械通气标准 1、通气功能； 2、氧合指标 (动脉血气分析)。 3、呼吸状态 ( 呼吸频率与困难程度） 4、浅快呼吸指数、P0.1； 1、通气功能（主观因素较多） VC＞10~15ml/kg； TV＞5~8ml/kg； FEV1＞10mL/kg； 最大吸气压＞-20cmH2O； 分钟通气量(静态)＜10L； 每分钟最大自主通气量＞2×每分钟静息通气量≥20L； VC、FEV1 、分钟最大自主通气量等指标需要患者配合，受患者对测定方法理解和能否较好配合的影响。 2、氧合指标 (动脉血气分析) (1)FiO2 ＜40%时，PaO2 ＞ 60mmHg； (2) FiO2100%时，PaO2 ＞300mmHg； D(A-a)O2 ＞ 300~350mmHg； (3) QS/Qt 15%，SaO2 ＞85%； (4) VD /Vt ＜ 0.55~0.6。 客观性强 ！！！ 3、呼吸状态 重要参考指标。 氧合指标满意，呼吸费力(急促或轻度的呼吸困难)，意味着通气储备已经动用，即使能免强脱机成功，还有可能需要再用机械通气治疗； 相反，有患者虽然脱机后氧合指标免强达到或尚未达到，但呼吸平稳，安静、坦然，可在严密观察下试行脱机。 浅快呼吸指数：呼吸频率/潮气量（L）?100次/min/L P0.1: 综合评定（难易程度不一） 两个因素: 原先的肺功能状况; 原发病对肺功能损害的程度及是否有肺部并发症的影响。 掌握和分析指征和具体指标时 灵活，切忌一味地教条和生搬硬套，尤其是对某些指标的分析。 人工气道妨碍患者主动而有效的排痰； 气道开放，声门无法关闭，气道压增加不明显； 人工气道拔除后，咳嗽动作恢复，有效排痰能改善通气和氧合。 脱机、拔管后，各项指标反而较脱机前明显改善。 二、撤离机械通气策略 难易取决于两个因素: 原先的肺功能状况; 原发病对肺功能损害的程度及是否有肺部并发症的影响。 （一）撤离机械通气方法 依脱机困难的难易，分为两种。 1．直接撤离； 2．分次或间断。 1、直接撤离 （1）对象：原先肺功能状况良好。 （2）方法： 降低呼吸机条件：FiO2、PEEP、SIMV频率、PSV水平； 监测氧合状况、通气功能； 直接撤离。 （2）直接撤离方法 先逐步降低呼吸机条件，如PEEP和PSV水平，直至完全去除； 同时逐渐降低FiO2水平，40%水平为宜； 再观察氧合水平； 撤除机械通气后，生命体征稳定，通气和氧合水平符合标准，可以拔除人工气道。 脱机和拔管后，通过多种方法和途径，雾化吸入、排背、刺激咽喉部产生咳嗽等，鼓励和加强主动咳嗽和排痰，保持呼吸道通畅、预防肺部感染。 2、分次或间断 （1）对象: 原有慢性肺功能不全、原发病对肺功能损害严重、并发肺部感染; （2）方法: 解除心理负担和顾虑，加强营养支持和肺功能的锻炼(腹式呼吸)等。 改变通气模式。 脱机困难或没有足够把握的患者 采用一定通气模式作为撤除机械通气的过渡措施。 SIMV时 降低SIMV的呼吸次数至5-8次／min时，如能较好地维持通气和氧合，意味脱机已有一定的把握。 PSV时 逐渐增加PSV的压力支持水平，以利肺、胸廓的充分膨胀，做被动性的肺功能锻炼； 以后逐渐降低PSV压力，降至一定水平或完全撤除后，仍能维持较好呼吸时，可以试行脱机。 呼吸肌衰竭患者 加强营养； 被动性呼吸肌锻炼； 先应用PSV，增加肺的膨胀度； 再逐渐降低PSV，并应用SIMV的通气模式； PSV全部撤除后，再逐渐降低SIMV的通气支持次数，直至达到5次／min时； 氧合状况满意，考虑脱机。 MMV 保障合适通气水平，可用于脱机前的过渡，但应注意自主呼吸频率，有时自主呼吸频率增快，通气量不变，但肺泡有效通气量明显下降。 自主呼吸频率趋于增快的患者，不适合应用MVV模式。 CPAP 可以单独应用，也可与SIMV+PSV合用； 方法与PSV基本相同，压力逐渐降低； 自主呼吸频率也要兼顾，过快时应寻找原因，并及时更换通气模式。 (3)间断脱机 脱机的时间分开，先是逐小时，即每日分次脱机； 以后视病情逐渐增加每日脱机的次数或延长每次脱机的时间； 最后改成逐日或白天脱机、夜间上机等，直至完全停用。 适用于脱机困难的患者，间断脱机的时间，依脱机的