[临床医学]社区疼痛管理.ppt

镇痛目的： 解除或缓解疼痛 改善不良体验 减少药物的不良反应 提高生活质量 镇痛治疗的原则和目的 治疗原则： 重视健康宣教 选择合理评估 尽早治疗疼痛 提倡多模式镇痛 注重个体化镇痛 常见疼痛诊疗流程 疼痛 病史 伴随症状 职业 疼痛的诱发因素和发病情况 疼痛性质 疼痛部位 体格检查 镇痛治疗* 无伴随症状及特殊体征 *包括普通头痛、慢性腰背痛无特殊禁忌症、牙痛、术后痛、确诊关节炎等 伴随症状 诊断明确 存在放射痛、牵涉痛、烧灼痛、神经系统检查异常、急腹症等 转诊行进一步实验室检查 临床诊疗指南疼痛学分册 临床疼痛治疗学 镇痛应首先选用NSIAD药物 孙燕，顾慰萍．癌症三阶梯止痛指导原则[M]．北京：北京医科大学出版社，1999，5． 强阿片±非甾体抗炎药±辅助药： 吗啡 第三阶梯 第二阶梯 第一阶梯 弱阿片±非甾体抗炎药±辅助药： 可待因、强痛定、曲马多等 非甾体抗炎药±辅助药： 阿司匹林、布洛芬、 对乙酰氨基酚等 WHO疼痛治疗三阶梯 一项来自美国2002年的调查数据显示，在52~77岁的女性患者中，有10.8%的患者每周6-7天都在接受NSAIDs进行镇痛、抗炎治疗，还有26.7%的患者每周至少有1天接受这种治疗2 NSAIDs兼备镇痛、抗炎作用，临床应用广泛 对乙酰氨基酚 NSAIDs(除对乙酰氨基酚) 镇痛 镇痛+抗炎 镇痛 阿片类药物 临床常用镇痛药1 孙燕等，《麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材》,2004:28-29 Recommendations for Use of Selective and Nonselective Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs: An American College of Rheumatology White Paper. 2008:1058-1073 NSAIDs镇痛机制 NSAIDs(解热、镇痛、消炎) 花生四烯酸 前列腺素 COX-2 前列腺素 血管扩张、通透性增加 局部充血、水肿、疼痛 增强缓激肽的致炎作用 COX-1 保证胃粘膜完整， 肾、血小板功能正常 (广泛存在于各种组织中) 塞来昔布(西乐葆) 罗非昔布(万络) 伐地考昔 - - - 炎症、创伤、肿瘤刺激 生理刺激 NSAID治疗急、慢性疼痛 急性张力性疼痛： 首选 (肌肉骨骼创伤、手术相关疼痛、头痛、痛经等) 非癌性慢性疼痛 癌性疼痛 强阿片药 + NSAIDs 口服弱阿片药 +NSAIDs NSAIDs NSAIDs 作用特点 解热、镇痛、消炎： 除对乙酰氨基酚 封顶(ceiling effect)效应 副作用： 胃肠道、凝血功能、肾功能损害、 心血管(除阿司匹林) 协同： 阿片类药物镇痛作用，减少用量约30％ 常用NSAIDs 常用非昔布类NSAIDs 阿司匹林 布洛芬 吲哚美辛 双氯芬酸 萘普生 美洛昔康 奈丁美酮 酮洛酸 选择性COX2抑制剂 塞来昔布 (西乐葆) 镇痛药物的合理选择——有效性与安全性 有效性： -长效镇痛药物的优势 -重要的镇痛起效时间 -关注药物镇痛有效率 推荐使用—有效性 如果患者的药物毒性反应风险低, 那么应该首先考虑给与 最便宜药物最低有效剂量治疗 低剂量NSAIDs比高剂量安全 如果不考虑药物的毒性差别的话，目前没有有力的证据证实一种药物比另外一种更有效 有些患者表现为对不同的药物反应不同 Recommendations for Use of Selective and Nonselective Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs: An American College of Rheumatology White Paper. 2008:1058-1073 镇痛药物的合理选择——起效快 重要的镇痛起效时间——约80%疼痛患者认为快速镇痛十分重要 24 Hour ?p0.05 vs 安慰剂 32 Min 30 Min 28 Min 26 Min 24 Min 安慰剂 (n=57) 布洛芬400 mg? (n=57) 不同药物起效时间不同 塞来昔布400 mg? (n=57) Cheung R et al. Clin Ther 2007;29 Suppl:2498-2510. 镇痛药物的合理选择——作用持久 长效镇痛药物优势： - 减少服药次数，提高患者顺应性 - 平稳血药浓度，避免峰谷现象，降低药物毒副作用 - 减少用药总剂量，可用最小剂量达到最大药效 NSAIDs对消化道的影响 消化道：30％，严重并发