[临床医学]粘液水肿性昏迷.ppt

粘液水肿性昏迷Myxedema ComaQuintessence11 粘液性水肿 甲状腺激素缺乏以致 机体代谢及 各系统功能低下而引起的 临床综合症 病因 一、原发性——甲状腺自身病变所致，占96% A、放射性碘、甲状腺大部切除、抗甲状腺药物 B、慢性淋巴性甲状腺炎、慢性纤维侵袭性甲状腺炎、先天性甲状腺激素合成障碍、先天性甲状腺缺如、舌甲状腺、甲状腺转移癌、慢性地方性碘缺乏、致甲状腺肿药物 二、继发性——垂体病变所致，较原发性者少见 垂体肿瘤 席汉氏病 垂体卒中 垂体手术 垂体放疗 非肿瘤性选择性TSH缺乏 三、第三性——下丘脑病变，罕见 促甲状腺素释放激素减少 蝶鞍上肿瘤 先天性TRH缺乏 四、末梢抵抗 受体缺乏 T3或T4与受体结合障碍 受体后缺陷 粘液性水肿的一般临床表现 表情淡漠、反应迟钝、思睡、畏寒、动作迟缓 皮肤粘膜：苍白或蜡黄、粗糙、毛发稀疏、皮肤非可凹性浮肿、干燥多屑 头面：眼睑浮肿、眼裂窄、鼻翼大、唇厚舌阔 胸部：心界扩大、心音低远、心动过缓、胸腔积液 粘液水肿的一般临床表现 腹部：腹胀、肠鸣弱、肝大 四肢：肌肉疼痛、无力、痉挛、肌肉肥大、关节肿胀 神经：智力、注意力、记忆力减退、感觉异常、麻木 生殖：阳痿或月经失调 粘液性水肿特殊表现 阻塞性睡眠呼吸暂停 贫血 心包积液 腹水 实验室检查 1、TT4??、FT4?;T3?,rT3?;T3摄取?，吸I ?. 2、TSH?（原发） 3、TC ?、TG ?、LDLc ? 4、糖耐量曲线低平 心电图：心动过缓、肢导低电压 超声心动图：心包积液、心肌收缩减弱 诊断注意点 一、 TSH?——原发性 TSH ?——继发性或第三性 二、TRH兴奋试验阳性——下丘脑 TRH兴奋试验阴性——垂体 三、自身免疫性疾病的重叠 特发性原发性甲减 桥本氏病甲减 二者均可与甲旁减、糖尿病、阿狄森氏病、类风湿病、慢性肝炎等相伴发生 粘液性水肿的严重合并症 粘液水肿性心肌病 粘液水肿昏迷 基本诱因 肺感染 严重创伤 心力衰竭 手术 麻醉药、安眠药、镇静剂、 寒冷 昏迷发生基于甲减+诱因 甲状腺功能低下加重了 低代谢 低体温（低代谢、产热不足） 低血压（与儿茶酚胺互增作用?） 低通气（中枢兴奋性?，呼吸肌功能?气道不畅） 低血钠（总体水增加、ADH ?，饮水抑制作用? 肾血流量减少，肾小球滤过率下降） 低心排（ T3、T4?致磷酸肌酸?） 低通气——低氧血症、CO2 潴留 低钠血症——脑水肿 低血糖——中枢功能抑制 贫血——携氧能力降低 粘液性水肿昏迷表现为 严重意识障碍——从淡漠昏睡直至昏迷 低血压甚至休克，但脉率不快 低体温——80%以上有此特点，＜36℃甚至可达30 ℃ 浅慢呼吸 心动过缓 粘液性水肿的固有体征 蜡黄肤色，非可凹性浮肿 皮肤干燥多屑 发稀、唇厚、鼻阔 心脏扩大 腹部膨隆（麻痹性肠梗阻、巨结肠） 实验室检查 低血糖、低血钠、低氧血症、高碳酸血症。 EKG——肢导联低电压，窦性心动过缓 诊断注意点 病史不清——未获诊断、治疗史不清——仔细问诊 体检粗略，忽视甲减证据 确定性证据： T3、T4 、TSH，难以迅速获得 。 以临床表现和体检为重点基本证据 鉴别诊断 1、肺脑综合征 2、心力衰竭 3、低血糖 4、低血钠 5、SES（sick euthyroid syndrome) 肺脑综合症/粘液水肿昏迷 共同点：1、PaCO2↑，PaO2↓ 2、浮肿 鉴别点：1、COPD往史 2、甲减或甲亢放疗或手术治疗史 3、 T3、T4 、TSH 心力衰竭/粘液水肿昏迷 鉴别点： 心脏病史（非甲减心脏病） 心率 血气 共同点： 心力衰竭、紫绀、气促、浮肿 低钠血症/粘液水肿昏迷 共同点： 1、均有浮肿 2、昏迷 3、低血钠 鉴别点： 1、长期严重充血性心衰，严格限钠，输入较多无钠液（或垂体功能↓肾上腺皮质功能↓往史） 2、甲减史或甲亢放疗、手术治疗史 3、心率 低血糖/粘液性水肿昏迷 共同点 1、低血糖 2、昏迷 鉴别点 1、病史与治疗史 2、心率 3、浮肿 甲状腺正常的疾病综合症/粘液水肿昏迷 共同点 1、病情重 2、昏迷 3、T3↓T4↓(TF4↓、FT4↓) 鉴别点：SES患者T3↓T4↓但TSH↓ 脑卒中昏迷/粘液性水肿昏迷 1、高血压史/低血压 2、发病急缓 3、脑CT 药物过量/粘液水肿昏迷 1、起病过程 1、昏迷 2、用药史 2、心率 3、药物监测 3、体温 治疗 在ICU内治疗 1、心脏监测、Swan-Ganz管、胃管、导尿管 2、呼吸支