[临床医学]质子泵抑制剂的临床应用与药学监护--吴薇.ppt

质子泵抑制剂的临床应用与药学监护 复旦大学附属中山医院 吴 薇 主要内容 质子泵抑制剂简介 质子泵抑制剂的临床应用 质子泵抑制剂的用药监护 什么是质子泵抑制剂 质子泵抑制剂（proton-pump inhibitons, PPIs）能够特异性和非竞争性的作用于H+/K+-ATP酶，是目前治疗酸相关消化系统疾病的主要药物。 质子泵抑制剂为“前体药”,需要在酸性环境中活化，这类制剂由血进入壁细胞，由于它们的弱碱性而在壁细胞的分泌小管中聚积，活化后特异性作用于胃壁细胞质子泵（K+-H+-ATP酶），使其失去活性，阻断胃酸分泌的最后步骤，对基础胃酸和刺激后的胃酸分泌均有很强的抑制作用 常用的几种质子泵抑制剂 第一代 奥美拉唑 兰索拉唑 泮托拉唑 第二代 雷贝拉唑 埃索美拉唑 质子泵抑制剂的药理作用 1.抑制胃酸 奥美拉唑20-40mg/d 兰索拉唑30mg/d 泮托拉唑40mg/d 雷贝拉唑10mg/d 埃索美拉唑20-40mg/d 服药一周均可抑制24小时胃酸量的90% 不同药物的抑酸能力 抗酸药 胃内PH大于4时间仅为4小时 H2受体拮抗剂 胃内PH大于4时间为8小时 质子泵抑制剂 胃内PH大于4时间为18小时 2.抗幽门螺杆菌（HP）作用 直接杀菌作用 通过提高胃内PH而抑制HP的尿素酶分泌，破坏了细菌的生长环境 提高胃内抗生素浓度 3.保护胃黏膜 逆转HP抑制细胞生长的作用 直接和中性粒细胞结合，抑制其释放氧自由基产物 兰索拉唑可以增加胃粘膜二氧化碳的排泌作用 质子泵抑制剂的药动学 CYP2C19基因多态性对代谢的影响 第一代PPI的不足之处 起效慢 药动学的个体差异 明显的药物相互作用 第二代PPI的优势 雷贝拉唑 PKa值高，起效快，作用持久 较少依赖细胞色素P4502C19酶代谢 埃索美拉唑 是奥美拉唑的S异构体 代谢由CYP3A4介导 首过代谢率更低 抑酸强，持久 个体差异小 质子泵抑制剂的不良反应 头痛 腹泻、 恶心、 呕吐、 肌痛、 皮疹等 质子泵抑制剂的药物相互作用 1.抑制胃酸分泌，胃内PH值发生改变，影响其他药物吸收 2.主要通过肝药酶P450代谢，影响其他药物的代谢 质子泵抑制剂的临床应用 胃食管返流病 消化性溃疡 根除幽门螺杆菌治疗 上消化道出血 其他 胃食管反流病 胃食管反流病（GERD）是指胃十二指肠内容物反流入食管而产生的烧心、反酸等症状，可引起反流性食管炎，以及咽喉、气道等食管以外的组织损害。 胃食管反流病 胃食管反流病的诊断 1.有明显的反酸、烧心反流症状，内镜下有反流性食管炎的表现，并排除其他病因的食管炎。 2.有明显的反酸、烧心反流症状，虽无反流性食管炎的内镜诊断依据，但24小时食管PH监测提示胃食管反流或用质子泵抑制剂试验性治疗（标准剂量PPI，每天2次，连服7天）疗效显著者。 对于症状不典型患者应需结合内镜检查、24小时食管PH监测和质子泵抑制剂试验性治疗结果进行综合分析做出诊断。 非糜烂性反流病( non-erosive reflux disease, NERD) 、 糜烂性食管炎( erosive esophagitis,EE) Barrett 食管(Barrett’s esophagus,BE) 胃食管反流病的治疗目标 减轻或消除胃食管反流的症状 预防和治疗重要并发症 防止胃食管反流的复发 胃食管反流病的治疗 1.生活方式改变 2.药物治疗 抑制胃酸分泌是目前治疗GERD 的基本方法。抑制胃酸的药物包括H2 受体拮抗剂(H2RA) 和PPI 等。 促动力药物治疗: 在GERD 的治疗中, 促动力药可作为抑酸药物治疗的辅助用药。 3.手术和内镜治疗 中国胃食管反流病共识意见（2007，7,西安） 初始治疗 PPI在疗效和症状缓解速度上的优势, 治疗EE 应首选标准剂量的PPI。部分患者症状控制不满意时可加大剂量。 对于NERD 患者, 应用PPI 治疗的时限尚未明确, 但已有研究资料显示其疗程应大于4 周。 GERD 的食管外症状, 如反流性咽喉炎等, 应用PPI 治疗对大部分患者有一定疗效。 维持治疗 病例一 患者，女性，45岁，工人。间断反酸，胃灼热半年，伴吞咽疼痛。体格检查：一般情况尚可。胃镜诊断：反流性食管炎。B超检查无异常。既往身体健康。 诊断：反流性食管炎 治疗：奥美拉唑20mg bid po 治疗一周后症状没有缓解 患者疗效不佳的原因是什么？ 医生的想法 ①抑酸不充分 ②存在酸以外因素诱发的症状; ③症状不是