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骨一（脊柱）科 临床技术诊疗指南 经椎弓根脊柱内固定术 自1959年Boucher采用长螺钉经椎板、椎弓根达椎体固定腰骶关节取得成功以来，经椎弓根脊柱内固定术已经在世界范围内广泛地应用。以椎弓根内固定术为基础的各种内固定器也发展了起来。目前，有“钢板与螺钉系统”，如Steffee系统、Roy-camille系统以及“杆与螺钉系统”，如CD、CDH、TSRH、isola、USS、Moss Miami等系统。椎弓根螺钉可以固定到脊柱的前中后三柱，固定椎间盘和两侧关节突关节等活动部分。椎弓根内固定技术的优点是通过椎弓根将螺钉拧入椎体中，从而起到锚固作用。这种锚固强度足以保证通过短节段内固定装置上的椎弓根钉与纵向连接棒（板）之间的撑开、加压等作用力，提供三围矫正和坚强的内固定，恢复脊柱的正常排列，同时最大限度地保留了脊柱的活动节段，这是其他任何非椎弓根内固定技术所不能达到的。这些内固定方法广泛地应用于治疗脊柱畸形、肿瘤、炎症、创伤、退行性腰椎病变等各种脊柱疾患，取得了较为理想的疗效。目前，经椎弓根内固定术已是脊柱外科常用的经后路固定脊柱的手术方法。 ~ 7 / 31 ~ 经椎弓根内固定手术的关键是掌握好进针点及进针角度，准确地将螺钉经椎弓根拧入椎体。由于脊柱的解剖复杂，错误的进针可导致严重的并发症，如椎弓根皮质破裂或穿透、脊髓及神经损伤、深部感染、大血管损伤、硬膜撕裂及脑脊液漏等。为避免并发症，骨科医师必须对椎弓根的应用解剖学充分了解。 胸椎椎弓根螺钉技术 由于胸椎解剖的特点，在胸椎置入椎弓根螺钉的安全性仍是引起争论和关注的问题，其关键在于安全性。尤其是合并脊柱畸形者，胸椎的椎弓根形状与大小，椎体的旋转，以及脊髓的位移均有病理变化，胸椎椎弓根螺钉的误置有可能造成严重的脊髓损伤。 （1）胸椎椎弓根的解剖学参数及相关数据 椎弓根投影在椎体上部，高度比宽度大。椎弓根的内侧壁最厚。椎弓根轴的投影点位于关节面外缘内侧、横突中线的上方。一般来说，从T1到T12椎弓根内倾程度递减。胸椎的关节面与颈椎和腰椎明显不同，它的方向更偏于冠状位，其在胸椎屈曲时起到了重要的固定作用。由于胸椎椎弓根的直径明显小于腰椎，且横突变异较大；所以胸椎椎弓根螺钉置入后，穿透皮质或皮质破裂的发生率较高，T10以上更为严重，对脊髓造成损伤的潜在可能性明显增高。这除与所使用的螺钉直径有关，与进钉点和方向不当也有关系。T10以上应慎用椎弓根固定，如果使用，最好在计算机导航辅助下进行。 （2）胸椎椎弓根螺钉进钉点的定位 胸椎椎弓根螺钉进钉的技术标准尚未确定，以下几种方法比较常用。 1.Margel和Roy-camille提出以横突中点水平线与上关节突外缘垂线的交点为进钉点。 2.Ebraheim提出T1~T2椎弓根中心位于上关节突外缘内7~8mm，横突中心上3~4mm；T3~T12位于上关节突外缘内4~5mm，横突中心上5~8mm。 3.自下关节突中点外侧3mm画一垂线，自横突基底部上方1/3处画一水平线，两线交点即为进钉点。 尽管横突在腰椎椎弓根定位中是可靠的外标记，但这种关系在胸椎变化较大，仅有中等程度的可靠性。因此，切除部分椎板，直视下置入椎弓根螺钉也不失为一种安全的旋转。 ~ 8 / 31 ~ （3）胸椎椎弓根螺钉的进钉角度与深度 从T1到T12椎弓根内倾角递减。上胸椎椎弓根螺钉应与矢状面呈10°~20°的内倾夹角，中下段胸椎的椎弓根钉应与矢状面呈0°~10°的内倾夹角。Ebraheim提出T1、T2椎弓根螺钉应与矢状面呈30°~40°内倾夹角，T3~T11呈20°~25°，T12呈10°，水平面上应与上下终板平行。 胸椎椎弓根从起点沿轴线到达椎体前缘的距离为40~42mm，螺钉一般选择35~40mm长度。术中应行侧位X线检查，以螺钉深度不超过椎体前后径的80%为宜。 （4）胸椎椎弓根螺钉的直径选择 一般选用的胸椎椎弓根螺钉直径：T1~T5为3.5~4.0mm,T6~T10为4.0~5.0mm，T11~T12为5.5~6.5mm。 （5）胸椎椎弓根螺钉技术注意事项 在临床应用胸椎椎弓根螺钉技术应注意以下内容。 1.术前周密的检查和计划，包括术前行胸椎椎弓根的CT扫描，以获得相关数据，从而指导术中螺钉的选择、置入方向及深度等。 2.选用适当大小的螺钉，术中避免使用动力性器械置入螺钉。对于周围结构不清者，必要时可行部分椎板切除，于直视下置钉。 3.置入螺钉后进行旋转撑开矫正操作时，要用力均匀，分段施加矫正力，避免椎弓根骨折及螺钉拔出。 只要按照上述3点去做，就能较好地保证椎弓根螺钉置入的安全。 腰椎椎弓根螺钉技术 （1）腰椎椎弓根螺钉的解剖学参数及相关数据 准确测定椎弓根的宽度可决定螺钉的直径，使之不但具有最大的抗疲劳能力，而且可完全包容于椎弓根的骨性界限内，建议用最大直