医疗机构临床用血资质现场评审情况介绍.ppt

* * 2017医疗机构临床用血资质现场评审 情况介绍 常州市卫计委医政处 李建南 主要内容 评审开展情况 评审结果总结 整改意见与建议 二 三 四 现场评审目的、依据和方式 一 二 现场评审目的、依据和方式 一 评审开展情况 三 二 现场评审目的、依据和方式 一 评审结果总结 评审开展情况 五 本次培训班召开意义 一、本次现场评审目的 为进一步规范临床用血，加强全市血液管理工作，杜绝各种临床用血的安全隐患，保障临床用血安全，经研究，市卫计委决定对全市各级用血医疗机构进行临床用血资质现场评审。 本次现场评审依据 评审主要根据《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部令第85号）、《临床输血技术规范》、《卫生部办公厅关于进一步加强血液管理工作的通知》、《国家卫生计生委办公厅关于2016年血液安全技术核查的通知》、《江苏省医疗机构输血科（血库）建设管理规范》等有关规定。 本次现场评审方式 通过查看现场、查阅文件资料、台帐登记、抽查病历等方式对各医疗机构临床合理用血情况进行全方位检查。 二、本次评审开展情况（1） 我委组织专家组分别于2017年5月9日—11日和2017年5月23日—25日，对我市34家医疗机构临床用血资质进行了现场评审。 二、本次评审开展情况（2） 又于2017年7月19日—21日组织专家组再次对5月份部分需整改医疗机构进行了整改情况检查及3家需用血但未在5月份进行现场评审的医疗机构进行了现场评审。 二、本次评审开展情况（3） 本次检查医疗机构共37家，均为2016年曾开展临床用血的各级医疗机构（2016年已接受市卫生计生委临床合理用血检查的单位除外），从组织管理，血库建设管理、临床用血管理等三个方面，重点对医疗机构输血科（血库）建设进行了检查。 三、本次评审结果总结 从检查情况来看，除解放军102医院、武进中医院外，其余皆为二级或二级以下医院。各医院均成立了血库或设置了专门的配血区域，初步建立了管理制度、岗位职责和操作规程，配备了储血冰箱、水浴箱等常规必需设备。部分医院配备了专职人员进行血型鉴定和配血工作。西夏墅卫生院配置了专用储血冰箱，建立了完整的管理制度、岗位职责和操作规程，配血过程记录详细，实验方法和标本保存符合法律法规的要求；博爱医院全年用血量较少，但无论软硬件建设和输血管理都较规范。 本次评审发现的问题 部分医院输血科（血库）的建设仍不尽如人意，硬件和软件达不到规定要求，与我省《输血科(血库)建设规范》的要求相比，还存在很大的差距。 主要问题 医院领导重视程度不够 01 血库基础设施较差 02 专业技术人员配置不到位 03 输血业务开展不规范 04 临床输血管理松散 05 医院领导重视程度不够 部分医院未成立临床输血管理委员会，有的医院虽成立了临床输血管理委员会，但职能作用未能充分发挥，人员和岗位职责不明确，对临床科学合理用血的培训、监督作用发挥不够。 血库基础设施较差 部分医院血库的功能分区、流程不合理，甚至没有专用配血区域。基本设备的配置不符合规范要求，大部分血库没有配备专用血液保存冰箱，存在血液、试剂、其他物品混放现象；冰箱的消毒、细菌培养、温度监控和记录基本缺失。 专业技术人员配置不到位 普遍存在专职输血从业人员配备不足的问题。大部分医疗机构血库人员与检验科检验岗位兼用，人员岗位职责不明，从业人员较少甚至从未经过输血专业岗位的培训，输血专业知识、规范的实验操作技能、实验室管理能力等严重不足，影响输血安全。 输血业务开展不规范 部分医院血库血型正定型使用未经国际、国内权威确认的的固相法试纸进行；或用其它不符合规定的试剂进行血型鉴定；自行配制的试剂无配制记录，无有效期等。一些血库血型鉴定未同时使用反定型方法；或只进行盐水交叉配血而未以凝聚胺、酶、抗人球等方法交叉配血；交叉配血后标本未按规定保存等等。输血存在较大安全隐患。 临床输血管理松散 包括以下几个方面：一输血记录不完整。实验操作记录内容过于简单，缺乏关键实验过程记录，无法进行溯源；输血同意书填写不完整，存在代签现象，代签也未见代签者和输血者身份证复印件；无临床输血过程记录，或过程记录过于简单。二管理制度制定不全面未对发生输血不良反应的处理形成文件，非常不利于输血反应后的救治和追溯。三输血四项检测部分缺失。部分医疗机构未进行输血前传染病四项检查，或四项检查不规范 四、整改建议 加强组织领导 01 强化责任意识 02 加强业务培训 03 落实整改措施 04 * *