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循证医学与临床经济评价 陈 世 耀 复旦大学循证医学中心 临床医师与病人： 临床医师的关注：诊断措施是否能获得正确的诊断，治疗措施是否能取得明显的效果。 病人及家属关注：诊断是否正确，治疗是否有效，生命质量，医疗费用。 卫生资源是有限的： 美国： 年代 卫生投资 占国民生产总值 1950年 100亿 3.8％ 1980年 2550亿 8.7% 1990年 10% 医疗保健的需求不断增加： 人口老年化； 医疗技术的高科技化； 新药的不断出现； 高级仪器设备投入使用； 病人对医疗保健期望值的提高。 卫生经济学研究的目的 以最合理有效的方式分配和利用有限的卫生资源。 什么是卫生经济学？ 卫生经济学是一门新兴的边缘学科，它是研究卫生、人口和经济发展三者相互关系的科学，是研究卫生事业的经济规律及应用的科学。 问题1： 肝癌的普查方式选择 AFP＋B超？ AFP＋CT？ AFP＋血管造影？ 问题2： 壶腹部肿瘤的诊断： B超？ CT？ MR？ ERCP？ 问题3： 肝硬化食管静脉曲张的预防和治疗选择 药物？ 内镜？ 手术？ 联合治疗？ 问题4： 十二指肠球部溃疡治疗方案的选择 制酸治疗： H2受体拮抗剂？ 质子泵抑制剂？ 抗Hp治疗： 质子泵抑制剂+抗生素? 铋剂+抗生素? 问题5 终末期肾病(尿毒症)的治疗： 长期血液透析？ 腹膜透析？ 肾移植？ 问题6 晚期恶性肿瘤的处理： 积极支持治疗？ 对症治疗，减轻痛苦？ 您的决定!! 临床医师在选择一项医疗措施的时候，不仅要注意其临床结果，如有效率，治愈率，敏感性，特异性，更要注意提高病人的生活质量以及所花费的成本。 临床经济学： 临床经济学是临床医师应用经济学的原理评价临床诊断、预防和治疗技术与措施的经济学效果，找出影响合理利用有限资源的因素，指导临床医师作出决策。 资料1 善得定治疗食管静脉曲张破裂出血，有效率为90％ 资料2 干扰素治疗活动性乙型肝炎，HBsAg阴转在40%左右 干扰素治疗活动性乙型肝炎，一疗程需花费20000元 资料3 H2受体拮抗剂治疗球溃疡4周愈合率80％ 质子泵抑制剂治疗球溃疡4周愈合率98％ H2受体拮抗剂治疗球溃疡4周花费150元 质子泵抑制剂治疗球部溃疡4周500元 临床经济学的目的： 阅读有关卫生经济,临床经济学的论文 指导临床实践中合理选择各种诊疗措施 在临床实践中对不断出现的新的诊疗措施进行科学的评价 临床经济学评价方法 是否同时费用和效果 否 是 是否两种 否 检查费用 费用效果描述 或两种以 检查效果 上措施比 描述性研究 部分评价 较 是 部分评价 完整评价 疗效分析 最小费用分析 费用分析 费用-效果分析 费用-效用分析 费用-效益分析 临床经济评价方法(1) 最小成本分析 假定不同医疗措施的效果是相同的，测定这些医疗措施的费用，选择最经济、费用最小的措施。 例、骨髓炎病人常规住院治疗与早期出院治疗的成本比较 住院治疗 早期出院 节余 直接成本 2401 1971 430 间接成本 380 300 80 总成本 2781 2271 510 临床经济评价方法(2) 成本-效果分析(CEA) 分析费用消耗后产生的结果，计算单位成本所得到的效果或每获得一个效果所需投入的费用。这就使两种不同的医疗措施在进行比较选择时有相同的评价单位。 效果的表示 中间结果： 症状、危险因素和测定的结果，如溃疡愈合率、乙型肝炎e抗原转阴率、血清胆固醇下降程度。 健康结果： 病残天数、生命年延长、死亡数等，如挽回的死亡数、延长的生命年、预防的病例数、失去的健康日。 成本-效果比(Cost/Effectiveness) 成本 效果(挽回的生命年) 措施1 3000 2 措施2 6000 3 措施1：C/E=3000/2=1500 措施2：C/E=6000/3=2000 增量分析 两个项目比较时，花费的成本差别与取得的效果差别比例 能够说明由于措施改变后成本增加的同时，相应效果增加的多少以及是否值得。 例： 成本 效果(挽回的生命年) 措施1 3000 2 措施2 6000 3 措施1：C/E=3000/2=1500 措施2：C/E=6000/3=2000 C / E =(6000-3000)/(3-2) =3000 /挽回1个生命年 成本-效果分析的局限性 仅用于同一种疾病或条件下不同干预措施比较 没有考虑生命质量 临床经济评价方法(3) 成本－效用分析(CUA) 由于每个病人所延长的生命年的生命质量不同。就需要对延长的生命年进行调节。CUA以健康日或校正生命年为单位。 生命质量(Quality of