卫生部行业专项研究课题.doc

卫生部行业专项研究课题 慢性鼻窦炎问卷调查 慢性鼻窦炎是耳鼻喉科中的常见病、多发病，严重影响患者的日常生活和健康。为进一步摸清我国居民慢性鼻窦炎的发生发展规律以及与生活方式、职业暴露、环境等各种因素的关系，卫生部设立重点科技攻关项目，同时在广州、北京、上海等10个城市开展本次调查研究，本研究将为慢性鼻窦炎的有效防治提供科学依据。下面我们将占用您10～15分钟的时间，通过问卷的方式了解您个人的一般状况、鼻窦炎等病史、饮食、饮酒、吸烟习惯等情况。我们将对您提供的信息严格必威体育官网网址，所有研究结果只作为科学研究之用。对您的积极配合我们表示衷心的感谢！ 填写注意:请在对应的数字序号上打“√”，在横线上填具体内容。__________________________________________________________________ 第一部分 基本情况 性别： ①男 ②女 民族： ①汉族 ②其他 您目前的年龄（实岁）：　 岁; 身高 厘米; 体重 斤 婚姻状况：①已婚 ②离婚 ③丧偶 ④未婚 居住地性质：①城市 ②乡镇 ③农村 居住情况：①与家人同住 ②与朋友同住 ③独居 ④其他 您目前的住处住了 人，卧室有 间,住房总面积 平方米 您目前的工作状况（勾选1个答案）： ①自己做生意 ②上班族 ③下岗 ④因健康原因无法工作 ⑤家庭主妇 ⑥学生 ⑦退休 ⑧其它 您目前如果在工作，工作性质是什么？（勾选1个答案） ①专业人员 ②管理人员 ③技术工人 ④半技术工人 ⑤非技术工人 ⑥其他 您是否从事卫生服务工作（如医护人员、急救人员等）：① 否 ② 是 您是否从事与清洁卫生有关的工作？ ①否 ② 是 您的教育程度： ①文盲/没上过小学 ②小学 ③初中 ④高中/中专 ⑤大专或本科 ⑥研究生 您父亲的教育程度： ①文盲/没上过小学 ②小学 ③初中 ④高中/中专 ⑤大专或本科 ⑥研究生 您母亲的教育程度： ①文盲/没上过小学 ②小学 ③初中 ④高中/中专 ⑤大专或本科 ⑥研究生 医疗费用支付类型： ①公费医疗保险 ②农村合作医疗保险 ③商业保险 ④社会医疗保险 ⑤自费 ⑥其它 家庭人均月收入： ①300元以下 ②301－1000元 ③1001－3000元 ④3001－10000元 ⑤10001－20000元 ⑥20000元以上 第二部分 鼻窦炎及相关疾患调查 1． 在过去的1年中，您是否有超过3个月的时间出现以下症状呢？ 1.1鼻塞 ①否 ②是 1.2前额部、鼻部或眼部的疼痛或压迫感 ①否 ②是 1.3脓性的鼻腔分泌物（鼻涕）或脓性的喉咙粘液 ①否 ②是 1.4感到嗅觉下降或丧失 ①否 ②是 1.5您是否因上述问题用过鼻腔喷雾剂呢？ ①否 ②是 1.6您是否因上述问题吃过消炎药呢？ ①否 ②是 2． 有关鼻的疾病中，曾有医生告诉您患有以下疾病吗？（可多选） ①慢性鼻窦炎 ②慢性鼻炎 ③过敏性鼻炎 ④鼻息肉 ⑤其他 ⑥都没有 ⑦不清楚 有关鼻的疾病中，您的家人曾经患有以下疾病吗？（可多选） ①慢性鼻窦炎 ②慢性鼻炎 ③过敏性鼻炎 ④鼻息肉 ⑤其他 ⑥都没有 ⑦不清楚 3． 过去一年中，您因为鼻炎或鼻窦炎的问题看过医生吗？ ①否 ②是，总共看过 次医生。 4. 过去一年中，您曾经因为鼻炎或鼻窦炎的问题误工或者误课吗？ ①否 ②是，总共 天。 5. 您以前做过鼻部手术吗？①否 ②是，手术时间为： 年 月，手术原因是 。 6． ⑤结膜炎（眼睛痒、红） ⑥其他 ⑦都没有 请转问题7. 6.1您有过1周内超过4天的时间因鼻过敏而感到困扰吗？ ①