参保职工住院挂账结算须知.doc

省、市参保患者住院须知 广大的参保患者及家属： 欢迎您来西北妇女儿童医院就医，医保办全体同志将热情为您提供服务，负责为您解答和协调解决有关医保方面的问题，同时也希望您认真阅读、自觉遵守医保政策，积极配合科室及医保办的工作，按规定及时进行入院审核登记和出院结算。为了让您熟悉医保挂账结算程序，了解住院期间您应享受的医保待遇，我们将省、市医保有关政策规定和出院结算的步骤介绍给您，希望能为您提供更多方便。 一、什么是医疗保险制度？ 社会医疗保险制度是一种社会保障制度。国家通过立法，强制性地由国家、单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要治疗时，社会医疗保险机构按规定提供医疗费用补偿。 二、什么是定点医疗机构？ 定点医疗机构是指通过相应管理部门资格审定，并与社会保险经办机构签订服务协议书，为参保人员提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构。 三、如何选择定点医疗机构？ 参保职工在已确定的定点医疗机构范围内，按照有利工作、方便就医、合理使用卫生资源同时兼顾个人承受能力的原则，选择本人就医的定点医疗机构。 参保患者办理住院挂账结算的凭证？ 参保患者：持医保本、医保卡、身份证、住院证（省级异地与跨省异地患者除以上凭证外，还需持转诊单，具体开通地区以窗口告知为准），将以上证件交医保办审核、确认。 五、参保患者办理住院挂账手续时的预交款为多少？ 按医保协议先交一定数额预交款，随着住院医疗费用的增加，住院病区会通知您再预交部分押金，出院结算时多退少补。 六、参保患者住院预交款用于支付哪几项费用？ 1.起付标准内的费用；2.起付标准以上，统筹基金最高支付限额以下，个人按比例支付的费用；3.超过基本医疗保险范围支付的费用；4.医保《药品目录》范围内的乙类药品按照规定需先自付的部分费用。 七、个人账户如何使用？ 个人账户是医疗保险经办机构为每位参保人建立的一种特殊账户，个人账户主要用于支付门诊医疗费和住院费用中应由个人自付的部分。门诊、出院结算时，可用个人账户支付个人自付的部分。 八、参保患者年度住院次数和统筹基金累计支付金额应怎样计算？ 当年1月1日至12月31日为一个统计年度；以参保人员出院日期所在年度来计算该次住院的次数、起付标准的费用、年度统筹基金的累计支付金额。 九、参保患者病情好转或治愈出院时，如何办理结算手续？ 参保患者或家属持所在科室提供的出院结算单、病案首页、诊断证明等资料到医保办审核；核对住院医保信息并签名确认；到住院处办理结算手续。 十、以下住院费用医保统筹基金不予报销，全部由参保个人负担 1.住院起付标准以下的医疗费用；2.应由公共卫生负担的医疗费用；3.省市药品目录、诊疗目录、医疗服务设施标准范围以外的医疗费用；4.因行凶、自杀、自残、打架斗殴、吸毒、酗酒等发生的医疗费用；5.纳入工伤、女工生育保险范围的工伤和工伤旧病复发，以及女工生育、计划生育手术及后遗症的医疗费用（按市政发【2007】141号文件另行报销）；6.应当由第三方负担的医疗费用。 十一、医保《药品目录》范围外的药品及统筹基金不予支付的诊疗项目所发生的费用如何结算？ 参保患者住院期间自己要求或因病情需要使用目录外药品及统筹基金不予支付的项目时，应签写《超基本医疗保险医患协议书》，其费用全部由个人负担，不纳入统筹基金支付范围。 参保患者办理医保审核登记时间 所有参保患者办理完住院手续后，应在三个工作日内到医保办窗口办理审核登记手续，过期或不审核我院将无法办理医保手续。 十三、三级医院基本医疗保险住院报销比例 省级职 工医保 市级职工医保 高新区医保 居民医保 成人 少年儿童 大学生 起步线: 第一次 850 800 800 500 500 第二次 660 550 550 第三次 400 350 350 报销比例: 个人自付 40% 30% 在职 16% 起步线至1万元 15% 15% 1万—5万 11% 11% 5万至基本限额 5% 5% 退休 14% 按在职相应 标准降低3% 按在职相应标准降低3% 统筹支付 60% 70% 在职 84% 起步线至1万元 85% 85% 1万--5万 89% 89% 5万至基本限额 95% 95% 退休 86% 按在职相应标准增加3% 按在职相应标准增加3% 十四、参保职工患者在门诊进行特检特治时由统筹基金支付一定比例的费用。特检特治项目范围、流程如下： (一)CT 1.210300001c单次多层CT平扫 210元/每个单位 2.210300002c单次多层CT增强扫描 250元/每个单位 (二)MR