化学性迷路切除术-会-蒋子栋.pptVIP

化学性迷路切除术迟发性膜迷路积水 蒋子栋 中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院耳鼻咽喉科 前言 氨基甙类抗生素耳毒副作用，一直是药物致聋防治研究的重点。在研究过程中，人们不断思索如何利用其前庭毒性治疗梅尼埃病，控制顽固性眩晕 Fowler(1948)首先肌肉注射链霉素，利用其耳毒性治疗双侧梅尼埃病 Schuknecht(1957)首先鼓室注入链霉素治疗单侧梅尼埃病，取得明显临床效果 Beck等(1978)报道鼓室注入庆大霉素治疗单侧梅尼埃病 药理作用 庆大霉素是氨基甙类抗生素中的一种。由氨基糖分子和非糖部分的甙 元结合而成，碱性，易溶于水，性质稳定。通过全程阻断细菌蛋白质 合成，包括抑制始动期70S复合物形成，干扰DNA复制，影响肽链延 伸，影响细胞膜通透性，从而对需氧革兰氏阴性杆菌起到抑菌和杀菌 作用 药理作用 庆大霉素的副作用主要是：对内耳(耳蜗、前庭)，肾脏的损伤 庆大霉素对前庭、耳蜗亲合力不同，庆大霉素倾向于损伤前庭 庆大霉素除破坏前庭感受器外，还可损伤或干扰前庭系统暗细胞功 能，减少内淋巴分泌，达到缓解膜迷路水肿 治疗机理 破坏前庭系统感觉细胞，减少病理性兴奋向中枢传递，破坏前庭系统 的暗细胞，减少内淋巴分泌，成为治疗梅尼埃病的理论依据 鼓膜穿刺、鼓膜置管、鼓室插管、咽鼓管逆行吹入等方法，将庆大霉 素注入中耳腔 药物进入鼓室后，理论上可经过圆窗膜，卵圆窗的环状韧带，微小血 管淋巴管，内耳和中耳骨壁之间的缝隙进入内耳 治疗机理 透过圆窗膜进入内耳，一直认为是鼓室内给药损伤内耳的途径 庆大霉素对内耳损害有延迟效应 细胞水平和分子水平研究发现，线粒体内核糖体是氨基甙类抗生素的 靶器官，使核糖体1555处编码线粒体复合体I基因突变，A变为G，使 线粒体内过氧化物产生过量，损伤线粒体，诱导细胞死亡 治疗方法 患者取仰卧位，治疗耳朝上，用蘸有局麻药和止血药的卷棉子置鼓膜 表面，穿刺部位在鼓膜后下象限，将配好的庆大霉素溶液注入鼓室内 0.3～0.5ml，然后头部侧转位45°保持20分钟。在治疗过程中，告 诫病人避免做吞咽动作 药物浓度30mg／ml，低剂量的药物治疗有助于控制症状，减少并发 症 治疗方法 注入次数可选1次／日。由于庆大霉素在内淋巴中排泄较慢，1次／日 治疗药量足够，一般鼓室内注入庆大霉素可以连续2～3天，观察一周 后根据疗效再判断是否追加治疗 在4天内连续注入庆大霉素对听力损害无明显差异，连续注入4天以 上，易引起前庭功能低下，连续注入6天以上，听力损害危险性增大 适应证 (1)按照梅尼埃病的诊断标准，明确诊断为单侧梅尼埃病，排除颅内外 其他疾病，正规药物治疗至少3个月，Murofushi(1997)认为至少6个月。 在药物治疗过程中，发作频繁，症状严重，药物治疗难以控制。患侧 耳听力下降大于60dB以上，对侧耳听力正常，庆大霉素短期、少量 治疗，患者耳听力下降程度有限，故患侧耳听力下降40一60dB之 间，对侧耳听力正常的患者，也可归入治疗范围 适应证 (2)梅尼埃病患者接受手术治疗后，包括内淋巴引流术、前庭神经切断 术，仍然有残余症状，庆大霉素鼓室内注入作为补救性治疗 (3)梅尼埃病患者，药物治疗失败，由于肝，肾或其他原因，不能耐受全 麻手术 (4)Tu—markin耳石源性发作，是指梅尼埃病患者病程后期，来源于耳 石器的异常兴奋，使前庭脊髓束的运动神经元异常放电，患者出现突 然倾倒的症状 禁忌证 双侧梅尼埃病 老年患者，老年人年龄大于70岁，外周前庭功能损伤后，一般很难中枢代偿，易引起慢性前庭功能低下 梅尼埃病患者，患耳进行客观检查缺少耳石反应 外耳道局部感染者 并发症 听力下降：这是鼓室注入庆大霉素治疗梅尼埃病的主要并发症，氨基 甙类抗生素的耳毒性与用药周期、给药途径、累积药量、噪声环境、 患者年龄、肾脏功能以及个体对药物敏感性的差异有关 耳膜穿孔 慢性前庭功能低下：患者治疗后出现共济失调，振动幻视 并发症 急性前庭功能低下：治疗的患者出现一过性单耳急性前庭功能低下， 症状包括眩晕、恶心、幻视、失衡，这些症状出现在末次治疗后的 2～14天内，平均5周内由于中枢代偿使症状从渐渐减轻到消失 症状加重：患者经治疗后，仍有行走不稳的