社区全科医师团队服务模式的探索_潘雪凤.ppt

杭州长庆潮鸣社区卫生服务中心 浙大御跸社区卫生服务站 潘雪凤 全科团队？ 社区全科团队的工作现状 我们全科团队运作模式 具体做法 一、社区全科团队服务： 将临床医学与公共卫生工作有机结合，将群众的基本卫生服务需求与政府的卫生防病决策有机结合。 -------最终为患者提供服务和治疗的责任和义务交给不同专业工作人员去完成。 二、社区全科团队的工作现状 人员结构不合理 重医疗轻保健 形式上的全科团队 缺乏综合管理 考核机制不完善 三、浙大御跸社区全科团队 运转模式 1、组建团队：两名全科医生（副主任、主治） 两名护士 两名助理医生 一名公卫医生 2、分成两个团小队：除公卫医生外，六名医务人员分成两个团小队。 三、浙大御跸社区全科团队 运转模式 3、根据社区面积、人口数、户数、将社区均匀划分成两半； 4、以责任网格化形式分别由两个团小队共同来承担社区卫生的工作； 三、浙大御跸社区全科团队 运转模式 团队组建后制定工作职责与任务 5、职责:根据每个人所承担工作任务分工不同，制定每个人工作职责：主要是基本医疗与公共卫生：如：门诊质控、消毒隔离、传染病登记、药房管理、各类报表及社区卫生工作等。 三、浙大御跸社区全科团队 运转模式 6、任务：基本医疗与公共卫生：包括门诊医疗、健康档案、慢性病管理、老年保健、健康教育、计划生育技术指导及基本医疗与社区卫生服务工作衔接、各自资料台张整理等。 团队长根据中心的工作要求制定本社区卫生服务站的工作目标 7、制定团队工作目标 1、年度内100%完成60岁以上老人健康档案建立，二年内人群健康档案完成85%； 2、100%管理社区高血压、糖尿病（发现一个管理一个）、中风偏瘫及部分残疾人； 3、逐步开展高血脂及代谢异常的病人行为干预与健康指导； 4、卫生知识知晓率与行为改变率逐年提高； 5、达到五星级社区卫生服务站标准。 三、浙大御跸社区全科团队 运转模式 团队人员绩效考核 考核内容：基本医疗与公共卫生工作 基本医疗：按实际门诊工作量； 公共卫生：（量与满意度） 根据每月下社区次数、新建健康档案数量、慢性病管理数量、健康讲座次数、上门出诊、老年保健随访数量、家床数量等来核算。 咨询者的角色 医生角色 教育者的角色 朋友的角色 有效管理的角色 协调者角色 三个角色带来的社会效益 责任医生知晓率95%以上 社区居民满意率95%以上 主要做了四件事： 1、 改变了健康档案建立的方法 2、门诊诊疗系统与健康档案联网； 3、纸质健康档案标设化管理； 4、部分小区实行试点性网格化管理。 纸质健康档案 标设化管理 2、全科团队慢性病管理 依据我国经济社会发展水平和卫生资源状况，根据循证医学理论和全科医学理论，目前我们正对社区855位高血压病人（约占全人群12%)、150位糖尿病人（约占全人群2.0%)进行规范化管理内容、程序及标准的研究。 《高血压、糖尿病社区规范化管理效果研究》 如：高血压 管理方法： 一、资料来源： 上门调查摸底统计出来的高血压； 门诊来就诊的高血压（包括60岁以下的病人）； 老年人家庭保健中发现的高血压。 每二年一次退休职工健康体检中发现的高血压． 二、团队分工合作 按高血压、糖尿病管理流程及高血压危险“分层与分级”要求进行筛查; 根据每个人所管辖的人口数资料分类统计; 根据每个团队人员所掌握的慢性病数量共同承担起高血压与糖尿病的监测任务。 三、随访方式： 上门； 短信； 电话； 小组群体。 五、特殊人群管理 上班人群 年龄在60岁以下 企业下刚职工等 残疾人与长期卧床病人 管理方法： 开展家庭成员高血压、糖尿病监测活动 每人提供一分温馨的健康处方 签定一分健康保健合同 发放油杯、盐勺、腰围尺、名片、保健手册、中心简介和一封信。 高血压、糖尿病管理成效 目前规范管理高血压855人占全人群12%、糖尿病150人占全人群2%. 高血压控制率65%糖尿病控制率60% 三、社区老年保健 老年保健与其他慢性病管理（中风偏瘫、肿瘤、残疾人） 管理方法： 首先整理汇总各楼道、小区90、80、70、60岁老人资料及各种疾病资料； 对90岁每月、80岁每季、70岁每半年、60岁每年定期随访与管