[林学]胸痛鉴别1.ppt

胸痛的鉴别诊断及处理原则 胸痛的鉴别诊断与诊治流程 马文敏 解放军306医院 干部病房 病　因 多见 至少有30种疾病 胸痛或胸部不适占急诊20％-30％。 急诊： 50％ 心血管疾病 (急性心肌梗死AMI、不稳定心绞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF） 门诊：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病变、精神疾患 其他疾病 自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病 流 行 病 学 重 要 性危及生命的胸痛 急性冠脉综合症(ACS) 　不稳定心绞痛（UA） 　急性ST段抬高的心梗（STEMI） 　非ST段抬高的心梗（NSTEMI） 肺栓塞(PE) 急性主动脉夹层 (气胸) 如何命中目标 直觉 重点排除 逐一扫描 猜测 确 定 与 排 除明确病例特点 特征 部位、范围 性质、放散 时间（发作和持续） 诱因、加重及缓解因素 规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、皮疹) 与活动、呼吸的关系 既往的相关的治疗情况、药物过敏和已做的处理 确 定 与 排 除 查体 皮肤：皮肤苍白、发汗 心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音 血管：颈静脉怒张、脉搏 神经系统：运动异常。 确 定 与 排 除 重要的辅助检查 必查：心电图、胸片 有目的：B超、CT（高速CT 胸痛三联 冠脉造影 肺动脉造影 主动脉造影）、MRI 确 定 与 排 除 重要的辅助检验 心肌酶及标记物（注意时间特征） 　肌红蛋白（3-6hr除外心肌梗死） 　肌钙蛋白及CK-MB（7hr阴性预测性高，TnT与TnI对诊断AMI的特异性与敏感性较高） 血常规及血型 凝血功能 确 定 与 排 除 建立重点排除疾病组 逐个排除，必要时增加特殊检查 　　胸壁＼胸膜＼纵隔＼肺及呼吸道＼心脏大血管＼腹部＼膈下病变 考察确诊条件，必要时增加检查 确诊 重要的症状、体征 胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE 胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗：AMI 胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增加）、晕厥、咯血和/心脏骤停：PE 突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽 ：急性主动脉夹层 重要的症状、体征 突发、尖锐、胸膜样痛＆呼吸困难：气胸 呼吸困难：心力衰竭 呼吸困难＆发热：肺炎、胸膜炎、支气管炎 上腹部不适＆胸骨后烧灼感：胃溃疡及胃食管反流性疾病 急性冠脉综合症（ACS） 1.位于胸骨后 2.劳累诱发 3.休息和/含服硝酸甘油后缓解 典型的心绞痛　 3个特点 　 非典型的心绞痛　　2个特点 非心绞痛　　　　　1个特点 急性冠脉综合症（ACS） 心肌梗死预测因素 年龄60岁、男性、有心梗病史。 胸痛时心电图正常或呈非特异性改变，但伴有： 年龄60岁，男，心梗/心绞痛病史，出汗，压榨样痛并放射至上肢、肩部、颈部或下颌部。 有心血管危险因素如男性、老年、糖尿病、高脂血症、既往有冠心病／心衰病史的患者应密切随访。 ACS可能性危险分层 肺 栓 塞 症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏 力、呼吸困难、晕厥、咯血和/心脏骤停。 危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。 心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。 胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。 血检验：检测D-dimer在低危患者中有意义。 螺旋CT：肺动脉造影可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。 肺动脉造影：临床诊断PE的金标准。 肺 栓 塞(PE) 总分6分 高度; 2-6分 中度; 2分 低度 肺 栓 塞(PE) 总分 ≥9分 高度； 5-8分 中度； ≤4分 低度 肺 栓 塞(PE) 主动脉夹层 70岁以上的男性占75％ 危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、结缔组织病、Turner综合症、长期高血压 高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰（敏感度90％），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征/脉搏缺失 主动脉夹层 查体：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异（A型），肢体间血压差异大于20mmHg，主动脉反流等 10％的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主动脉夹层。 没有单一的发现可以排除主动脉夹层 突发的撕裂样或刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽能够识别96％的病例。 自发性气胸 胸痛：突发、尖锐、胸膜样痛。 危险因素：有吸烟、气胸、慢性阻塞性肺部、基础肺部病变史和突发气压改变。 症状：胸痛和呼吸困难，后者可能很严重。 查体：病变侧无呼吸音或叩诊为鼓音 胸片：立位可明确诊断。 胸痛“快速通道” 5个关键部分 患者 家庭医生 急诊调度中心 急救车救护 医院 胸痛“快速通