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姓 名 性 别 出生年月 照 片 民 族 婚 姻状况 籍 贯 文化程度 联系电话 职 业 工作单位 （毕业院校） 报考职位 身份证号 请本人如实详细填写下列项目 （在每一项后的空格中打“√”回答“有”或“无”，如故意隐瞒，后果自负） 病名 有 无 治愈时间 病名 有 无 治愈时间 高血压病 糖尿病 冠心病 甲亢 风心病 贫血 先心病 癫痫 心肌病 精神病 支气管扩张 神经官能症 支气管哮喘 吸毒史 肺气肿 急慢性肝炎 消化性溃疡 结核病 肝硬化 性传播疾病 胰腺疾病 恶性肿瘤 急慢性肾炎 手术史 肾功能不全 严重外伤史 结缔组织病 其他 备 注： 受检者签字： 体检日期： 年 月 日 身高 厘米 体重 公斤 血压 / mmHg 内 科 病史：曾患过何种疾病（起病时间及目前症状）。 心脏 心界 杂音 心率 次/分 律 肺 腹部 肝 神经系统 脾 其他 建议 医师签字 外 科 病史：曾做过何种手术或有无外伤史（名称及时间），目前功能如何。 甲状腺 乳腺 浅表 淋巴结 皮肤 脊柱 四肢关节 头颅 肛门 外生殖器 其他 建议 医师签字 眼 科 裸眼 视力 右 矫正 视力 右 医师签字 左 左 色觉 其他 建议 医师签字 耳鼻喉科 听力 左耳 右耳 嗅觉 外耳 鼻 鼻咽 口咽 喉咽 其他 建议 医师签字 口腔科 唇腭 舌 龋齿 口吃 口腔 粘膜 其他 建议 医师签字 妇 科 病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁 结婚年龄： 孕 产 末产 年 月 难产： 手术史： 内 诊 外阴 阴道 分泌物 宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬） 宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬） 附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物 刮片： 初诊 建议： 医师签字 耳 鼻 喉 科 听力 左耳： 右耳： 耳部 鼻部 咽部 喉部 其他 建议 医师签字 口 腔 科 唇腭舌 颞下颌关节 腮腺 口腔 粘膜 其他 建议 医师签字 妇 科 病史/月经史：初潮 岁 经期/周期 / 量（多、中、少） 末次月经 检查项目：1.已婚女性作外阴部检查、阴道窥器检查及阴道-腹部双合诊检查。 2.未婚女性作外阴部检查、直肠-腹部双合诊检查。 已婚女性（内诊） 未婚女性（肛诊） 外阴 外阴 阴道 / 宫颈 / 宫体 宫体 附件 附件 建议 医师签字 耳鼻喉科 听力 左耳 右耳 嗅觉 外耳 鼻 鼻咽 口咽 喉咽 其他 建议 医师签字 口腔科 唇腭 舌 龋齿 口吃 口腔 粘膜 其他 建议 医师签字 妇 科 病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁 结婚年龄： 孕 产 末产