压治疗对脑卒中.pptVIP

降压治疗对脑卒中的一级、二级预防 定远县人民医院 李刚 许多脑卒中患者都遗留不同程度的认知、情感和躯体活动障碍。自患病之日起，他们就需要依赖他人，在日常生活中需要终身的帮助。 高血压是脑卒中的首要危险因素，因此，降低压是阻止脑卒中在全球蔓延的可靠途径。 脑卒中是常见的高血压的靶器官损害，其与血压水平的密切相关程度众所周知 众多高血压治疗的试验结果得出一致结论，即认为血压是可以干预的危险因素，降压治疗是脑卒中一级预防最有效的手段，而且无论年龄和初始血压水平如何，降压均能使患者受益。 在早期的一项安慰剂对照试验中，对以DBP增高为主的中老年高血压患者进行抗高血压治疗 结果显示，DBP下降5 mmHg并维持5年以上，脑卒中发生风险下降1/3，DBP下降10 mmHg，脑卒中风险下降1/2。 Verdecchia等针对单纯收缩期高血压的老年患者进行抗高血压治疗的临床试验得出结论，SBP水平平均降低10 mmHg，致死性和非致死性脑卒中风险降低30 % 目前，降压有益的观点已在世界范围内得到了公认，各国指南更强调血压达标且达标水平大致相同。即建议普通高血压患者血压 140/90 mmHg，糖尿病和肾功能不全患者血压130/80 mmHg。但对老年（≥80岁）高血压患者降压是否有益与血压达标水平尚无一致结论，但随着老年人群高血压试验(the hypertension in the very elderly, HYl7ET) 结果的揭晓，最终观点将逐渐明朗。 HYVET实验 HYVET入选3845例年龄≥80岁的高血压患者，人选标准SBP为160～199 mmHg，随机分为治疗组和慰剂组。治疗组为吲哒帕胺（缓释剂）1. 5 mg口服1次／日，必要时加用培哚普利2～4 mg口服1次／日， 目标血压为150/80 mmHg，平均随访1.8年。 HYVET实验 结果显示，治疗组与安慰剂组血压相差15/6 mmHg，血压达标者在以吲哒帕胺为基础的治疗组中有48%，与安慰剂组1 9.9%比较，差异具有统计学意义 与安慰剂组相比，吲哒帕胺组患者致死及非致死性脑卒中发生率减少30 % ，卒中死亡减少39%，并且使痴呆危险性降低13%，全因死亡率降低1%。。 HYVET实验 该结果提示我们，老年高血压患者血压降至150/80 mm-Hg，不仅有减少脑卒中的趋势而且能有效降低总死亡率 2007年《欧洲高血压指南》对年龄60岁的老年高血压患者建议标血压和年轻高血压患者一样，为140/90 mmHg，如果能耐受可降得更低 该值较《中国高血压防治指南》推荐的血压标值(SBP150 mmHg)更为积极。 近年来，一些随机大规模临床试验也对高血压初始治疗所使用的一线老药利尿剂和（或）p受体阻滞剂或新型降压药(ACEI)、血管紧张素Ⅱ：型受体拮抗剂(ARB)对脑卒中一一级预防进行了研究，现分述如下。 利尿剂对脑卒中的一级预防 主要指噻嗪类利尿剂,是传统的抗高血压药物，主要通过减少血容量和降低外周血管阻力而实现降压目的 噻嗪类利尿剂 过去由于使用剂量过大而致低钾血症、高尿酸血症、糖脂代谢紊乱等不良作用而限制了其在临床中的使用。 噻嗪类利尿剂 近年来许多大规模临床试验不仅打消了人们对小剂量噻嗪类利尿剂的副作用的担心，而且再次证实了它的降压疗效和对脑卒中等终点事件的预防作用 噻嗪类利尿剂--氯噻酮 SHEP (the systolic hypertension in the elderly pro-gramme)试验纳入4736例老年收缩期高血压患者，比较了小剂量氯噻酮（12. 5～25 mg/d单用或与其他抗高血压药物联用疗老年收缩期高血压，随访4. 5年， 结果显示与安慰剂比较，老年收缩期高血压患者经氯噻酮治疗后缺血性脑卒中发病率降低了36%，出血性卒中降低了54%。 噻嗪类利尿剂 抗高血压和降脂治疗预防／脏病发作试验(antihypertensive and lipid lowering to preventheart attack trial，ALLHAT)是近年来有关噻嗪类利尿剂的一个里程碑式的研究，该试验从623个研究中心纳入42 4 18名受试者，比较氯噻酮、多沙唑嗪、氨氯地平、赖诺普利的降压疗效和对终点事件的影响，试验平均随访4. 9年 噻嗪类利尿剂 主要终点：致死性冠心病和非致死性心肌梗死；次要终点事件：全因死亡率、致死性和非致死性脑卒中、联合冠心病事件和联合心脑血管事件 多沙唑嗪组因死亡率增加提前两年退出试验 结果发现氯噻酮、氨氯地平、赖诺普利组卒中发病率分别为0.2%、0.3%和0.3%， 与氯噻酮比较，氨氯地平组和赖诺普利组发生卒中的相对风险分别为0.93（氨氯地平vs．氯噻酮，CI: 0.82-1. 06, P= 0. 28)）和1.