2016中国痛风诊疗指引专家解读.pdf

2016 中国痛风诊疗指南专家解读 2017-04-11 医默相通 赵东宝 第二军医大学附属长海医院 风湿免疫科主任、教授、博士生导师 根据 IOM(Institute of Medicine)对指南的定义，临床实践指南是：为了优化患者诊 疗；基于系统性评价证据，评估相关诊疗措施的获益和危害 ；以声明的方式给出推荐意见 1。 指南主要的作用之一是解决一线临床医生遇到的诊疗问题。当前我国痛风临床实践尚存在以 下问题：(1)国外指南中临床医生所关注的痛风诊疗问题与我国临床医生所关注的不完全一 致；(2)国外指南几乎未引用来自我国的痛风研究，而近年来我国不断有痛风诊疗相关的高 质量研究发表； (3)国外指南中的痛风治疗药物与我国临床实践不完全相符；(4)近年来我国 专业学会制订的指南，尚未及时将新的痛风分类标准、新型影像诊断技术(高频超声和双源 CT)的临床应用，以及治疗领域新证据，尤其是系统评价和 Meta 分析的证据纳入。 为更好地指导我国风湿免疫科临床医师制定恰当的痛风诊疗方案，中华医学会风湿病 学分会发起和负责制订了 2016 中国痛风诊疗指南，该指南严格按照国际循证临床指南制作 流程（Guideline process: guideline 2.0 ），并已在国际实践指南注册平台进行注册。指南 成立了多学科专家工作组，包括风湿免疫科、肾内科、心内科、内分泌科、影像诊断、循证 医学等，并采用国际指南制作通用的最先进的方法与步骤（包括采用 GRADE 评级），由 GRADE 中国中心/兰州大学循证医学中心提供方法学与证据支持。 GRADE 是由 2000 年建立的 GRADE 工作组（由世界卫生组织(WHO)在内的 19 个国 家和国际组织组成）制定的一套证据评级系统，于 2004 年正式推出。GRADE 系统使用易 于理解的方式评价证据质量和推荐等级，已被 WHO、Cochrane 协作网等几十个个国际组 织或协会采用。GRADE 分级适用于三个研究领域：系统评价、卫生技术评估以及指南，但 在各自领域的应用不完全相同。对于系统评价，GRADE 仅用于对证据质量分级，而不给出 推荐意见；对于指南，则需在对证据质量分级的基础上形成推荐意见，并对其推荐强度进行 分级。 本指南基于当前最佳证据，尤其在治疗推荐上，更多引用中国痛风患者的疗效和安全性 数据，指南专家小组基于证据评价与分级小组提供的痛风诊疗有效性和安全性的国内外证 据，初步形成 18 条推荐意见，经过一轮德尔菲法和一轮面对面专家共识会，以及一轮反馈 问卷调查，最终形成 12 条推荐意见。该指南包括了诊断、治疗和生活方式等方面，为痛风 患者的诊治和管理提供了有效的指导。 2015 年美国风湿病学会(ACR)和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)制定的痛风分类标准较 1977 年ACR 制定的痛风分类标准在敏感度和特异度方面更高，建议使用 2015 年的痛风 分类标准(2B ：建议使用/中质量等级) 解读 根据 1977 年 ACR 痛风分类标准 2 ，1,2 为痛风诊断的金标准，3 中有 6 条或者 6 条 以上符合者，即可分类为痛风。但此标准主要适用于诊断急性发作的痛风性关节炎，而对 女性、多关节、轻度发作的不典型痛风及慢性痛风性关节炎（间歇期和慢性期）往往容易 误诊或漏诊，对同类疾病的鉴别能力有限，且非常依赖临床医生的经验。若患者就诊的医 疗机构没有条件应用关节腔穿刺和偏振光显微镜，在无法证实晶体存在时如何准确地诊断 痛风也是亟待解决的问题。且此分类标准制定时尚无当前先进的影像学手段，如超声和双 能 CT ，这些影像学技术在痛风分类标准中的价值没有得到体现。 2015ACR/EULAR 痛风分类新标准包含一个纳入（适应）标准，一个充分（确定）标准 和一个分类标准 3 ，纳入标准是 “至少有一次外周关节或滑囊的发作（肿胀、疼痛或压痛）” ， 该标准的提出是为了明确新标准的适用人群，排除无症状高尿酸血症患者，相当于 “必要条 件”。充分标准即用偏振光显微镜证实 “有症状的关节/滑囊（即滑液）或痛风石周围存在 单钠尿酸盐结晶（MSU ）” ，该标准可作为诊断痛风的金标准，相当于 “充分条件” ，一旦 满足无需再进行其他检查，即可确诊痛风。对于满足准入标准，而不能满足充分标准或就诊 机构没有条件进行偏振光显微镜检查 MSU 的患者，可以