ESC2008急性心力衰竭指引解读2009.pdf

ESC2008急性心力衰竭指南(部分)解读 2009-02-17 定义： 心衰的症状和体征迅速出现或加重临床上称为 急性心力衰竭(AHF)”，往往需要紧急处理。 AHF可以是新近出现的心衰，也可以是慢性心衰的恶化。患者多表现为急症，如急性肺水肿。 心功能不全的发生与心肌缺血、心律失常、瓣膜功能不全、心包疾病、增高的充盈压力 或者循环阻力等有关。上述心血管疾病经常相互作用。表26为常见的诱发或加重急性心衰的 因素。识别不同原因综合治疗是重要的。 虽然有些患者以低排血量及组织低灌注为突出表现，AHF 多数还是以肺淤血为特征。多 种心血管或者非心血管疾病同时存在更易发生AHF。常见的包括1）体循环或者肺循环高压 导致后负荷增加，2）血容量增加或者液体潴留导致前负荷增加，或3）高动力状态循环衰竭 （感染、贫血或甲亢）。其他可加重AHF 的因素包括非心衰相关的用药及治疗，药物（如 NSAIDS,COX酶抑制剂，噻唑烷二酮类）。严重的AHF会导致多脏器功能衰竭（MOF见表26）。 表26 缺血性心脏病 心肌病 慢性心衰失代偿 * 急性冠脉综合征 * 产后心肌病 * 非相关因素 * 急性心梗泵衰竭 * 急性心肌炎 * 容量超负荷 * 右室心梗 循环衰竭 * 感染，尤其肺炎 瓣膜病 * 败血症 * 脑血管意外 * 瓣膜狭窄 * 甲亢 * 手术 * 瓣膜返流 * 贫血 * 肾功能不全 * 心内膜炎 * 动静脉短路 * 哮喘 慢性阻塞性肺病 * 主动脉夹层 * 心脏压塞 * 吸毒 高血压/心律失常 * 肺栓塞 * 酗酒 *高血压 * 急性心律失常 心衰的症状可以因合并的非心血管疾病而加重，如阻塞性肺病或其它脏器功能衰竭，特 别是肾功能不全。 适当合理的初始及长期治疗是必需的。如果可以，以下病理情况解剖学上的纠正（瓣膜 置换，血运重建等）往往能阻止急性失代偿的进一步发展，改善远期预后。 临床分类： 临床表现反映了疾病的某一方面，任何分类都有其局限性。AHF患者常表现为六种分类的一 种。肺水肿可以并存或不出现，图3显示不同情况之间重叠的临床表现，  慢性心衰恶化或失代偿（外周浮肿/淤血）：往往是CHF治疗中必然出现的情况，提示体 循环或肺循环充血。出现低血压预后不佳。  肺水肿：患者表现为严重的呼吸困难、气促、端坐呼吸合并肺部湿啰音。在给予吸氧之前 呼吸空气情况下动脉氧饱和度90%。  高血压心衰：血压高合并有心衰症状和体征，相对的LV收缩功能尚可。心动过速、血管 收缩提示存在交感张力增高。患者血容量正常或稍增高，反复出现肺淤血的症状而无循环 淤血表现。合理治疗的效果好，住院死亡率低。  心源性休克：在负荷及主要的心律失常纠正后仍有组织低灌注。没有诊断性的血流动力学 参数。而典型的心源性休克以收缩压低（SBP90 Hg或平均动脉压下降30 Hg）, 少尿或无尿 （0.5ml/kg/h）为特征。心律不整是常见的。脏器供血不足及肺淤血很快出现。  单纯右心衰：以低排血量而无肺淤血为特征，颈静脉压增高，伴或不伴有肝淤血肿大，低 1 左心充盈。  急性冠脉综合征与心衰：很多AHF患者临床及实验室检查提示ACS。约15％ACS 患者存 在心衰。心律失常（心动过缓，房颤，室速）与AHF相关，甚至使心衰急剧加重。 图3急性心衰的临床分类 CCU里关于AHF 的分类有多种。Killip分级是由急性心梗患者的临床表现来分。Forrester 分级也是从对急