7-4 人因失误及防人因失误工具.ppt

三、减少人因失误的方法 防人因失误工具 不确定时暂停 工具定义 不确定时暂停是指当工作人员在实施任务过程中，遇到有疑问或自己不能确信是正确的时候，停止工作，向他人求助或澄清后，再继续执行任务的行动。 使用方法 使用步骤如下： 停止工作； 把设备或者系统置于安全状态； 通知相关主管/管理人员； 解决问题，消除疑惑或不确定性后继续工作。 三、减少人因失误的方法 防人因失误工具 工作交接 工具定义 工作交接指将工作、任务或条件说明从一个人/班组移交给另一个人/班组，通过提供充分而又精确的信息，使工作、班组和岗位之间良好地延续的过程。 使用方法 工作交接的过程分为五大步骤： 1) 交接班前的准备：交接前要给予充分的时间进行准备 2) 交接过程：在交接过程中，严格按照规程要求，规范化移交，可采用检查单进行一一核对交接，同时配合运用质疑态度和有效沟通工具，确保信息正确的传递。交接地点应选在有利于讨论且离工作点足够近，以方便采取行动的地点。在交接责任时，要谨慎地口头确认。 3) 接班前会议：接班前会议要求所有交接相关人员参与，确保工作已正确、完整的交接。 4) 交接签字：交接完成后必须要求签字确认，明确责任的转移。 5) 接班后检查：交接完成后，应对接班人员的工作进行检查，通过观察、指导，确保接班人员已适应工作环境和要求，工作已得到良好的延续。 三、减少人因失误的方法 防人因失误工具 观察指导 工具定义 观察指导指通过观察参与电厂人员的行为活动，对不符合预期要求的行为予以纠正，同时积极的鼓励倡导正确行为的过程。观察人可以是管理人员或同事。 使用方法 观察指导分为两种：一种是对任务执行的全过程进行观察指导，另外一种是对任务执行的部分步骤进行观察指导。 指导主要是正面积极地对期望的行为进行强化。指导应做到：明确性，针对性，及时性，反复性，态度真诚。 具体的实施过程可分为六大步骤： 制定观察指导日程安排 审查任务 观察活动 4) 提供反馈 5) 与被指导的人员意见达成一致 6) 后续跟踪 由于人容易受到外界条件的影响，所以当外部条件不利或面临复杂工作任务和环境时，这些弱点就会扩大，人就会较以往更容易犯错误。理解了人的本性、局限性和易失误性后，更有利于帮助我们树立工作前要提高警惕的意识。对于执行任务的个人来说，了解的相关信息越多，诱发失误的情形就越容易被发现。 * 人因管理不但与人本身的一些特点和局限性相关，还和工作环境、组织、监管、文化等社会因素有关。 * * * * 通常情况下，人们认为自身能够辨别是非、区分对错，倘若出现工作粗心或判断错误时，都是由于动机不良所导致。其实这一认识是不正确的。正是因为在工作流程、价值观等组织管理中潜在着一些缺陷，才产生出诱发失误的情景，导致工作场所内出现失误先兆、或削弱防御屏障的整体有效性，最终导致人因失误。 * 人员在实施某项任务或行动时，除受到个人因素的制约外，还受到外部环境因素的影响。外部环境为实施某项任务或行动的人员营造出一系列特定的外部条件，通常包括现场工作环境、组织和文化氛围等，这些通常超出了人员的直接控制范围，例如工作程序的质量、设备标识、人机界面等。 早期的核电业界在提高人员绩效方面主要关注于个人的行为及其结果，经常忽略或低估工作环境、组织和文化对个人行为的影响。经验表明，人员绩效问题的多数原因存在于工作环境当中，反映出组织和管理中存在某些缺陷。但是，这并不意味着可以降低人员对于工作安全和工作质量的责任。 * 为了达到较高的业绩水平、减少失误的可能性，电厂所有级别的员工，无论是领导者、监督者、工程人员、技术人员或操纵员，都应对自己的行为负责，努力提高自我防范失误的能力，倡导良好的行为规范 * 为了达到较高的业绩水平、减少失误的可能性，电厂所有级别的员工，无论是领导者、监督者、工程人员、技术人员或操纵员，都应对自己的行为负责，努力提高自我防范失误的能力，倡导良好的行为规范 * 组织流程和价值观为电厂设计、建造、运行和维护期间的各类人员活动提供支持。组织的使命、目标和政策通过一套达成共识的流程和价值观直接影响员工和领导者的行为。组织内全体成员都应承担起改进组织流程、促进卓越价值观的责任。 * 人因失误及防人因失误工具 2014年7月 中国核电安全质量部 培训要求 守时 用心 静音 互动 一、人因问题概述 二、核电厂人因管理要素 三、减少人因失误的方法 一、人因问题概述 二、核电厂人因管理要素 三、减少人因失误的方法 一、人因问题概述 1979年3月28日的美国三哩岛核电站事故 1999年9月30日的日本茨城县东海村JCO核原料加工厂临界事故 1999年11月的美国火星气象卫星坠毁 1986年1月28日的美国挑战者号航天飞机失事 1986年4月26日的前苏联切尔诺贝利核电站事故 世界核电行业及航