临床诊断学-问诊办法精品课程概要.ppt

问诊注意事项 5．避免不正确的提问 ??①诱导性提问或暗示性提问：在措词上已暗示了期望的答案，使病人易于默认或附和医生的诱问，如：“你的胸痛放射至左手，对吗？”“用这种药物后病情好多了吧？” ②责难性提问：常使病人产生防御心理，如：“你为什么吃那样脏的食物呢？”。③连续提问：连续提出一系列问题，可能造成病人对要回答的问题混淆不清，如：“饭后痛得怎么样？和饭前不同吗？是锐痛，还是钝痛？”。 6．提问时要注意系统性和目的性 问诊注意事项 7．避免使用医学术语 ????在选择问诊的用语和判断病人的叙述时应注意，不同文化背景的病人对各种医学词汇的理解有较大的差异。与病人交谈，必须用常人易懂的词语代替难懂的医学术语。 8．恰当地评价、赞扬与鼓励 ???? 恰当地运用一些评价、赞扬与鼓励语言，可促使病人与医生的合作，使病人受到鼓舞而积极提供信息 特殊病人的问诊技巧 1．缄默与忧伤 ????医生应予安抚、理解并适当等待、减慢问诊速度，使患者镇定后继续叙述病史。 2．焦虑与抑郁 ????应鼓励焦虑患者讲出其感受，注意其语言的和非语言的各种异常的线索，确定问题的性质。给予宽慰和保证应注意分寸，如说不用担心，一切都会好起来的这一类话时，首先应了解患者的主要问题，确定表述的方式，以免适得其反，使患者产生抵触情绪，交流更加困难。抑郁是最常见的临床问题之一，且易于忽略，应予特别重视，如询问患者通常的情绪如何，对未来、对生活的看法，如疑及抑郁症，应按精神科要求采集病史。 特殊病人的问诊技巧 3．多话与唠叨 ????病人不停地讲，医生不易插话及提问，一个问题引出一长串答案。由于时间的限制及患者的回答未得要领，常使采集病史不顺利。对此，应注意以下技巧：一是提问应限定在主要问题上；二是根据初步判断，在病人提供不相关的内容时，巧妙地打断；三是让患者稍休息，同时仔细观察患者有无思维奔逸或混乱的情况，如有，应按精神科要求采集病史和做精神检查；四是分次进行问诊，告诉患者问诊的内容及时间限制等，但均应有礼貌，诚恳表述，切勿表现得不耐心，而失去患者的信任。 特殊病人的问诊技巧 4．愤怒与敌意 ????患病和缺乏安全感的人可能表现出愤怒和不满，而且有时病人也难以说明他们为什么愤怒和愤怒的具体对象，可能指向医生。不管哪种情况，医生一定不能发怒，也勿认为自己受到侮辱而耿耿于怀，应采取坦然、理解、不卑不亢的态度，尽量发现患者发怒的原因予以说明，注意切勿使其迁怒他人或医院其他部门。提问应该缓慢而清晰，内容主要限于现病史，对个人史及家族史或其他可能比较敏感的问题，询问要十分谨慎，或分次进行，以免触怒病人。 特殊病人的问诊技巧 5．说谎与不信任 ????患者有意说谎是少见的，但患者对所患疾病的看法和他的医学知识会影响他对病史的叙述，如病人的父亲死于胃癌，那他可能把病情叙述得很重。有的患者求医心切可能夸大某些症状或害怕面对可能的疾病而淡化甚至隐瞒某些病史。医师应判断和理解这些情况，给予恰当的解释，避免记录下不可靠不准确的病史资料。 ????对某些症状和诊断，病人常感到恐惧，恐惧各科有创性检查的后果或将来许多难以预料的情况。恐惧会改变人的行为，一些病人对过去信任的环境也变得不信任。有时医生能感觉到病人对医生的不信任和说谎。医生不能强行纠正，但若据观察、询问发现有说谎可能时，应待病人情绪稳定后再询问病史资料。若病人没病装病或怀有其它非医学上的目的有意说谎时，医生应根据医学知识综合判断，予以鉴别。 特殊病人的问诊技巧 6．精神疾病患者 ???? 对有自知力的精神疾病患者，问诊对象是患者本人。对缺乏自知力的患者，病史要从患者的家属或相关人员中获得。由于不是本人的患病经历和感受，且家属对病情的了解程度不同，有时家属会提供大量而又杂乱无章的资料，医师应结合医学知识综合分析，归纳整理。对缺乏自知力者的交谈、询问与观察属于精神检查的内容，但有时所获得的一些资料可以作为病史的补充 特殊病人的问诊技巧 7．文化程度低下与语言障碍 ????问诊时，语言应通俗易懂，减慢提问的速度，注意必要的重复及核实。患者通常对症状耐受力较强，不易主动陈诉；对医生的尊重及环境生疏，使患者通常表现得过分顺从，有时对问题回答是不过是一种礼貌和理解的表示，实际上可能并不理解，也不一定是同意或肯定的回答，对此应特别注意。 ????语言不通者最好找翻译，并请如实翻译，勿带倾向性，更不应只是解释或总结。有时体语、手势加上不熟练的语言交流也可抓住主要问题。反复的核实很重要。 特殊病人的问诊技巧 8．多症并存 ????有的患者多种症状并存，似乎医生问及的所有症状都有，尤其是慢性过程又无侧重时，应注意在其描述的大量症状中抓住关键、把握实质；另外，在注意排除器质性疾病的同时，亦考虑其可能由精神因素引起，一经核实，不必深究，