医学--《踝关节融合术的必威体育精装版进展》的讨论学习-孙致远.ppt

4.3 骨螺钉固定 作者认为该方法的优点有： （1）小的前入路手术避免了软组织过度剥离； （2）交叉的螺丝钉构造提高矢状面的稳定性和增加抗扭转强度； （3）允许早期负重； （4）稳定的固定能够减少创口不愈合问题，包括感染或者关节畸形。 4.3 骨螺钉固定 KarlHeinz Kristen等［8］提出前侧入路手术具有无需进行腓骨截骨、稳定性高和切口小的优势，在与胫骨长轴各成30°的方向由前侧向融合部位交叉打入2个螺钉，第3个螺钉由后侧打入，提高矢状面的稳定性。AlonsoVazquez A等［15］也提出用3个骨螺钉固定更加稳定。Anderson等［16］所提出的用螺钉加压内固定的踝关节融合术比外固定更加有效，但技术要求更加高，因为它具有更高的并发症发生率。而对于类风湿性关节炎患者，加压螺钉内固定并没有显示其优越性，髓内系统则更加稳定［17］。 4.4 关节镜下微创融合技术 关节镜下行踝关节融合术能够减少关节病残，缩短住院时间，适于无骨质缺损的正常或接近正常的踝关节病损，在修正畸形方面取得良好效果［19］。 Paul H.Cooke等［20］提出，对于那些患有出血性疾病、血管损伤、患有皮肤病或皮瓣移植的病人，此手术是惟一的方法。对于一些患有严重固定畸形和较大骨缺损的病例则不适用于行关节镜下融合术。有学者认为，明显的冠状面和矢状面畸形(超过5°～10°)则不适用于施行关节镜下手术，尽管Winson等人为一些22°外翻至28°内翻畸形的患者成功施行了关节镜下手术。 Rippstein P等［21］在1998～2003年之间施行了28例关节镜下踝关节融合术，其中23例术后6周在影像学上获得稳固融合(82％)，病人允许负重，93％的病例在术后1年获得完全融合；2例未融合的病人均为吸烟者，其中1位无临床症状，另1位最终行开放融合。Ferkel RD等［22］在1999～2002年之间对35例关节炎末期的患者施行关节镜下关节融合术，术后使用Mazur、Morgan评分，最终愈合率为97％，平均愈合时间11.8周，无感染或神经血管病变。他提出关节镜下关节融合术的适应证为保守治疗失败、冠状面上轻度可修正的畸形和无活动性感染者。 Collman DR等在1994～2003年之间研究了34例关节镜下踝关节融合的病例，提出预后与关节炎的发病原因，关节畸形情况等有关；骨质质量较差和先天踝部畸形是第2大危险因素；所有吸烟、患有糖尿病、周围神经病变的患者均获得关节融合，而肥胖病人则有不愈合趋势；合成的异体移植物或富含血小板的血浆没有增加愈合率，因此掌握关节镜手术的适应证很重要［23］。 关节镜下手术具有创伤小、愈合快、允许早期负重等特点，是目前的发展趋势。对于无骨质缺损的正常或接近正常的踝关节病损、无活动性感染、患有出血性疾病、血管损伤、患有皮肤病或皮瓣移植和非肥胖的患者，可以考虑使用这种微创技术。 4.5 钢板固定 Ahmad J等用肱骨近端锁定钢板行踝关节融合术，能够固定融合角度，并进行多平面固定，提供了良好的前景［24］。 Tarkin IS等［25］提出在3个螺钉固定的基础上增加前侧钢板固定可以增加融合部位的稳定性。通过生物力学实验，比较无钢板和有钢板的负重状态，发现前侧附加钢板固定可以显著增加融合的坚固程度和减少关节融合处的微动干扰。Kakarala G等［26］也提出螺钉固定加上前侧波状外形的钢板是一种简单的、可再生的关节融合技术，能够提供稳固融合，取得较好的临床效果。 然而，钢板固定比起螺钉固定需要剔除更多的软组织。为了克服这一点，Steinlauf等［27］使用小型的2孔钢板，他们获得82％的融合率，认为此方法适用于畸形程度小的患者。 钢板固定虽然存在软组织剥离多等缺点，但具有稳定性高的特点，可用于踝关节骨缺损和严重畸形的修复和重建，有助于恢复踝关节的正常解剖位置。目前使用较多的锁定钢板螺钉固定的方法，是踝关节融合术较为理想的选择。 4.6 其他 Pculpan等［28］用髂骨自体移植物来恢复踝关节、踝部和距下关节的正常高度。踝关节置换失败的病人发生关节退变的比率非常高，所以上述方法非常有价值。对于Charcot关节病的患者，可移植的骨生长刺激因子联合坚固内固定是较好的治疗方法［29］。 *骨移植 5 结 语 踝关节融合术是一种疗效确切、技术成熟的手术。对于严重的踝关节病损，长期以来其一直作为治疗的标准方法，即“金标准”。虽然踝关节融合术式很多，但参照患者具体病情、治疗器械和医生技术情况，应选择最适合的手术方法，以期取得最优的疗效。目前微创手术是发展趋势，但应严格掌握它的适应证。 * 关节融合主要是能达到足够的固定和加压力量。在复杂情况下，尤