医学资料-急性心肌梗死的心电图演变过程.ppt

急性心肌梗死的心电图演变 郑州大学第四附属医院 心血管内科 丁梦杰 什么是心肌梗死 心肌梗死是由于各种原因(主要是动脉粥样硬化)造成的冠状动脉急性闭塞，使其相对应的心肌因严重而持久的供血中断发生局部缺血、损伤、坏死。 心肌梗死多发生在中年以后，是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）主要临床表现之一，可产生严重后果。 影响心肌梗死心电图改变的因素 心肌损伤的程度（穿壁与非穿壁） 缺血和梗死的部位 缺血的时期（超急性期、急性期、近期及陈旧期）。 必须解决的课题 极早期（症状发作6一12h内）诊断 梗死相关冠状动脉的确定 再梗死的诊断和鉴别诊断 冠状动脉再通的诊断 心电图定量估测梗死范围和左心室功能等 冠状动脉的简单解剖 冠状动脉的心脏血液供应分布 左冠状动脉前降支(LAD)营养左心室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌。 左冠状动脉回旋支(LCX)供应左心室高侧壁、膈面（左冠状动脉占优势时）和左心房、房室结。 右冠状动脉(RCA)供应左心室膈面（右冠状动脉占优势时）、后间膈和右心室、窦房结、房室结。 动物实验心电图改变 心电图的大致演变进程 理论上急性心肌梗死发生发展先有T波高耸，进而出现损伤性ST段抬高及坏死性Q波等QRS-T波群改变的一系列心电图演变过程。 部分为胸痛同时出现1小时以上的ST段压低，之后转为抬高或持续压低，T波演变，出现或不出现异常Q波。少数表现为各种不同的传导阻滞。 心电图的大致演变进程 超急性期（亦称超急性损伤期） 急性期 近期（亚急性期） 陈旧期（愈合期） 心电图的大致演变进程 超急性期 急性心肌梗死发生数分钟后，首先出现短暂的心内膜下心肌缺血，心电图上产生高大的T波，以后迅速出现ST段呈斜型抬高，与高耸直立T波相连。由于急性损伤性阻滞，可见QRS振幅增高，并轻度增宽，但尚未出现异常Q波。这些表现仅持续数小时，临床上多因持续时间太短而不易记录到。此期若治疗及时而有效，有可能避免发展为心肌梗死或使已发生梗死的范围趋于缩小。 缺血型T波改变 升肢与降肢对称； 顶端变为尖耸的箭头状； T波由直立变为倒置。 超急性期的心电图表现 急性期 此期开始于梗死后数小时或数日，可持续到数周，心电图呈现一个演变过程。ST段呈弓背向上抬高，抬高显著者可形成单向曲线，继而逐渐下降；心肌坏死导致面向坏死区导联的R波振幅降低或丢失，出现异常Q波或QS波；T波由直立开始倒置，并逐渐加深。坏死型的Q波、损伤型的ST段抬高和缺血型的T波倒置在此期内可同时并存。 急性期的心电图表现 亚急性期 出现于梗死后数周至数月，此期以坏死及缺血图形为主要特征。抬高的ST段恢复至基线，缺血型T波由倒置较深逐渐变浅，坏死型Q波持续存在。 亚急性期的心电图表现 陈旧期 常出现在急性心肌梗死3-6个月之后或更久，ST段和T波恢复正常或T波持续倒置、低平，趋于恒定不变，残留下坏死型的Q波。理论上异常Q波将持续存在终生，但随着瘢痕组织的缩小和周围心肌的代偿性肥大，其范围在数年后有可能明显缩小。小范围梗死的图形改变有可能变得很不典型，异常Q波甚至消失。 陈旧期的心电图表现 其他类型的心肌梗死心电图 非ST段抬高型心肌梗死 以左束支传导阻滞为主要表现的心肌梗死 …… 非ST段抬高型心肌梗死 表现为左束支传导阻滞的心电图 病人无症状时的心电图情况 表现为左束支传导阻滞的心电图 患者出现持续胸痛是的心电图 单个病人的心电图演变实例 典型的急性下壁、右室及正后壁`心肌梗死：男33岁，胸痛3小时记录图。心电图出现II、III、aVF导联ST段呈凹面向上抬高0.7-0.9mV，I、aVL、V1-V5呈水平型至下斜型压低0.2-0.65mV(镜像现象)，II、III、aVF导联T波高大，电压达0.8-1.05mV，未出现坏死性Q波。本图特点：ST抬高IIIII，对应面V1-V4、aVL导联ST段明显压低。 急性下壁、右室及正后壁心肌梗死（融栓治疗前）：半小时后复查图ST-T改变与门诊图相似，但出现了二度致高度房室传导阻滞，仍未出现异常Q波。（下壁心肌梗死容易出现房室传导阻滞） 入院后第二次复查图。因ST段抬高IIIII，做V3RV4R及V7-V9导联心电图。V4R导联ST段凹面抬高0.2mV，V7-V9导联ST段弓背型抬高约0.4mV。故诊断急性下壁、右室及正后壁心肌梗死。（遇此情况首次图应记录十八导联） 急性下壁、右室、正后壁心肌梗死：第二天复查图。抬高的ST段与压低的ST段均明显恢复。II、III、aVF、V5、V6导联R波电压降低达50%以上。II、III、aVF、V3R-V4R，V6-V9导联T波由正向转倒置，V6转双向。III、aVF导联出现明显Q波，电压大于1/2R，无明显粗钝（边界性Q波）。 第三天复查图。ST段及Q波与第二天相似，但II、I