大血管手术麻醉及相关问题精要.ppt

* 应常规在涉及胸降主动脉瘤的手术中监测脑脊液压力和行脑脊液引流。一般在L3-4 或 L4-5间隙穿刺并将导管置入蛛网膜下腔，有单向压力控制活瓣的导管可以在压力超过10－12 mm Hg时自然引流出脑脊液。一般是在术后第一或第二天等病人凝血病机制恢复正常后才决定撤除脑脊液引流。 应用体感诱发电位（SSEP）和运动诱发电位（MEP）监测脊髓缺血，有利于术中确定对脊髓供血有重要作用的肋间动脉，将其吻合到人工血管。通过监测发现有脊髓缺血应移动阻断钳的位置或提高动脉压以增加脊髓血管的侧枝循环血供。 采用大脑皮层运动区或颈段脊髓刺激，在掴神经处记录信号是目前常用的监测技术；此方法虽可精确的监测脊髓缺血，但在技术方面要求较高，同时低温和吸入麻醉药也可影响监测结果。 * 应常规在涉及胸降主动脉瘤的手术中监测脑脊液压力和行脑脊液引流。一般在L3-4 或 L4-5间隙穿刺并将导管置入蛛网膜下腔，有单向压力控制活瓣的导管可以在压力超过10－12 mm Hg时自然引流出脑脊液。一般是在术后第一或第二天等病人凝血病机制恢复正常后才决定撤除脑脊液引流。 应用体感诱发电位（SSEP）和运动诱发电位（MEP）监测脊髓缺血，有利于术中确定对脊髓供血有重要作用的肋间动脉，将其吻合到人工血管。通过监测发现有脊髓缺血应移动阻断钳的位置或提高动脉压以增加脊髓血管的侧枝循环血供。 采用大脑皮层运动区或颈段脊髓刺激，在掴神经处记录信号是目前常用的监测技术；此方法虽可精确的监测脊髓缺血，但在技术方面要求较高，同时低温和吸入麻醉药也可影响监测结果。 * 经皮脑氧饱和度实时监测脑氧代谢，但有其局限性，仅反映监测部位局部情况，且局部微循环状态影响其结果。连续颈静脉窦血氧饱和度监测近年被越来越多的用于临床，常温下颈静脉窦血氧饱和度如低于50％，术后神经系统功能异常的发生率增加，但在低温和高温下其临床意义还有待评价。颈静脉窦血氧分压不受温度影响，受脑组织微循环的影响，间接反映脑细胞内氧分压，低温下其临床监测意义越来越受重视。 * The stent graft we developed * 脊 髓 动 脉 的 解 剖 术中处理重点 循环调控 阻断时 开放时 血泵法血液回输 脊髓保护 维持近端血压或分流 脑脊液引流 脊髓局部低温或全身亚低温（34－35℃） 药物 术中处理重点 循环调控 阻断时 开放时 血泵法血液回输 脊髓保护 维持近端血压或分流 脑脊液引流 脊髓局部低温或全身亚低温（34－35℃） 药物 主动脉阻断时间与脊髓损伤 术中处理重点 循环调控 阻断时 开放时 血泵法血液回输 脊髓保护 维持近端血压分流 脑脊液引流 脊髓局部低温或全身亚低温（34－35℃） 药物 脊髓保护 全身性给药: 皮质激素、巴比妥类、纳络酮、钙通道阻滞剂、氧自由基清除剂、NMDA拮抗剂、甘露醇、镁、血管扩张剂（腺苷、罂粟碱、前列环素)、氟碳、秋水仙素 鞘内注射给药: 罂粟碱、镁、丁卡因、 氟碳 体外循环下胸主动脉和全胸腹主动脉置换 胸降主动脉＋腹主动脉替换术 术中处理重点 肺保护 良好的气管双腔插管分隔。 充分的左心引流。 减少术中机械性损伤。 尽量在肝素中和后再膨胀左肺。 药物。 凝 血 异 常 的处 理 及时补充血小板和凝血因子（VII因子）。 去氨加压素（Desmopressin），以增加循环中的VIII因子和von Willebrand因子 抑肽酶？ 血液回收。 温度。 谢 谢！ * * 术前评估是外科手术必不可少的一部分，由于大血管手术创伤大、对个重要脏器的干扰严重，因此术前评估对大血管手术尤其重要 * YWETYWETYWE * 如果患者可以轻松的走完500－1000米或上2－3层楼而没有心绞痛或呼吸困难，并且没有其他冠心病的指征，一般认为这类患者很少会有左主干、三支血管病变或者严重的左室功能障碍。 表现为静脉压升高、心率增快、血压降低，这类病人应急诊手术 病变累及肾动脉者，通常表现为药物难以控制的高血压，应首先行支架或手术矫治肾动脉同时行主动脉手术；当病变累及无名动脉、左锁骨下动脉或股动脉时可表现为左、右或上、下肢动脉压力差增大，甚至导致无脉。 * 有些急性夹层动脉瘤患者由于瘤体周围的炎性反应可累及壁层和脏层胸膜出现大量胸腔积液和肺间质水肿，出现术前低氧血症。 瘤体压迫导致的肺肺不张和继发感染。在主动脉中层发育不良的病人往往有肺气肿和肺大泡的存在。 * 老年、高血压和动脉粥样硬化的病人往往存在静动脉狭窄，一般认为当一侧颈动脉狭窄大于60％且有脑缺血的临床表现时因考虑行颈内动脉内膜剥脱术，如条件允许（如非急诊手术）先行颈内动脉手术待恢复后再行主动脉手术比同期进行两个手术安全性要高。 表现为一过性黑蒙、感觉异常、下肢麻木、或语言障碍等。这些都是典型的短暂