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临床基因扩增检验实验室技术验收申请表初次验收换证验收基因扩增检验实验室基本情况一实验室所属法人单位名称地址邮编法定代表人实验室负责人联系人电话传真二实验室总人数名其中初级职称人员名占中级职称人员名占副高级职称人员名占高级职称人员名占其中已获培训上岗证人员人三换证验收需填写此项上次验收时间年月日上次验收合格证书编号原证书有效期至年月日提供资料状况一医疗机构执业许可证复印件二拟设置基因扩增检验实验室医院的医疗卫生资源状况对临床基因扩增检验的需求情况以及实验室运行的预测分析如为换证验收此项不需填写三拟
临床基因扩增检验实验室技术验收申请表
□初次验收 □换证验收
基因扩增检验实验室基本情况
（一）实验室所属法人单位名称:
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法定代表人: 实验室负责人:
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