后援知识第三期—减少拒赔，合力保障客户利益（8月）.ppt

哪些情况会被拒赔? 1、投保时未如实告知导致的拒赔占比高达83% （有明确的病史，或身体有明显的异常） 2、事故不属于保险责任导致的拒赔占16% （不符合条款的保险责任，或属于条款的责任免除） 3、其他原因占1% （非定点医院治疗，或未及时报案，导致证据灭失无法认定保险责任） 部分拒赔的最常见情况： 自费药（参照社保标准，自费项目由客户承担，公司不予赔付） 为什么不实告知会拒赔 一、合同条款和法律的要求 1、如果您故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本保险合同。 2、如果您故意不履行如实告知义务，对于本保险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。 3、如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本保险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但会退还保险费。 二、巨大的经营风险 公司产品的费率是以健康人群生命表为基础计算出来的，过多的次标准体或拒保体进入公司正常承保范围，将直接带来死差损 常见的不实告知状况 1、没有询问客户健康状况 2、询问了但不具体不明确 3、询问了但没在投保书上告知 4、心存侥幸，故意隐瞒病史情况 5、合谋欺诈，获取不当利益 常见的不实告知情况 1、没有询问客户的健康状况 现状：没有按新契约的规定做健康方面的询问，想当然 后果：引发拒赔纠纷，影响客户和自身利益，并被品质扣分 （品质管理办法罚则第33条：没有按投保要求提醒客户做如实告知，视情节严重程度扣5分、10分或30分） 2、询问健康状况但不明确不具体 现状：询问方式不正确，内容不具体 后果：引发拒赔纠纷，事发后有理说不清，伤害客户并可被品质扣分 常见的不实告知情况 3、询问健康告知，但不在投保书上说明 现状：对客户的告知不深究，主观判断不严重不予告知，或夸大保险责任做不当的理赔承诺 后果：引发拒赔纠纷，失去客户信任，丢掉相关市场，并可被品质扣分 常见的不实告知情况 4、心存侥幸，故意隐瞒客户既往病史 现状：因为业绩压力，对客户提供的异常情况不在投保书中告知，心存侥幸，寄希望客户短期内不出险，或公司调查不到 后果：一经查出，不仅被品质扣分，还可能解除代理合同 （品质管理办法罚则第35条：不如实填写投保、保全、理赔等公司规定须如实填写的文件，或不以其他方式告知公司，致使公司或客户利益受损，扣品质分30分） 常见的不实告知情况 5、业务人员和客户合谋保险欺诈 现状：个人与客户有亲属或利益关系，故意唆使客户不如实告 知或合谋隐瞒重大健康问题不做告知 后果：协同客户不实告知或参与保险欺诈，扣品质分30分，解 除代理合同，丧失保险行业从业资格；情节严重者移交 司法机关，追究刑事责任 （品质管理办法罚则第72条：参与保险欺诈，保险事故发生后再与客户签订投保申请，或串通投保人、被保险人或受益人参与制造假赔案、欺骗公司；情节严重的，移交司法机关处理，扣品质分30分） 案例警示 李某于09年2月在我司投保鸿盛3万、鸿盛重疾3万、健享人生2份。客户投保第4天即因头晕、乏力，左颈部肿痛偶有牙龈出血1月余，并伴发烧3天入院治疗，后诊断为急性髓性白血病、多发性脑梗塞，身故后受益人向公司申请理赔。 （1）考虑投保前客户症状明显，但并未向公司进行如实告知，本次拒付、解约、退还现金价值。 （2）营销员彭某承认在客户投保时，没有详细询问客户健康情况，导致客户出险后因未如实告知健康情况而理赔拒付。对其扣品质分5分，扣款300元，并扣返初始佣金；业务主任及部经理负连带责任，扣相应管理津贴。 案例警示 不属于责任范围 客户王某为其小孩投保世纪天使5万、天使重疾5万，意外医疗1万。本次小孩因“急性上呼吸道感染” 住院治疗后，向我司提交理赔申请。 不属于责任范围 08年10月，张小姐在我购买了健享人生A住院医疗险。09年3月，张小姐因怀孕保胎住院治疗结束后，向公司提交理赔材料。 其它拒赔 梁女士投保鑫盛10万、鑫盛重疾10万，附加意外10万，意外医疗1万，健享人生2份。09年11月因妇科疾病在东莞市可园门诊部治疗后，向公司提交理赔材料。 小结 核保知识小插曲 Page ? * 减少拒赔，合力保障客户利益 两核