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妊娠合并内科疾病(医学课件)
主编:乐杰 谢幸 林仲秋 苟文丽 狄文 第十七章 妊娠合并内科疾病 Pregnancy with Internal Medical Diseases 编者:杜鹃 张淑兰 (中国医科大学) 第一节 妊娠合并心血管疾病 Pregnancy with Cardiovascular Diseases 妊娠合并心脏病 妊娠对心脏的影响 妊娠合并心脏病的种类 对胎儿的影响 诊断 处置 防治 进展 妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响 妊娠合并心脏病的种类 先心病 风湿性心脏病 妊娠期高血压疾病性心脏病 围生期心肌病 贫血性心脏病 围生期心肌病等 先天性心脏病 左→右分流性先心病 房间隔缺损 室间隔缺损 动脉导管未闭 无分流性先心病 肺动脉口狭窄 主动脉缩窄 马方综合征(Marfan) 右→左分流性先心病 风湿性心脏病 二尖瓣狭窄 (mitral valve stenosis, MS, MVS): 妊娠期血容量↑,分娩及产褥早期回心血量↑,肺循环血量↑,MVS造成左心房的压力↑,PVP↑,急性肺水肿 二尖瓣关闭不全 (mitral insufficiency, MI): 单纯MI能耐受妊娠、分娩及产褥 风湿性心脏病 主动脉瓣狭窄(aortic valve stenosis, AS, AVS): 重型可发生肺水肿和低排量性HF 主动脉瓣关闭不全(aortic insufficiency, AI): 重型AI可发生LHF,易合并细菌性心内膜炎 (bacterial endocarditis, BE) 妊娠期高血压疾病性心脏病 妊娠期高血压疾病孕妇,以往无心脏病病史及体征,而突然发生以LHF为主的全身衰竭者称妊娠期高血压疾病性心脏病; 心肌供血不足,心肌间质水肿、点状出血及坏死,浓缩型,血液粘度↑,加重供血不足,或合并重度贫血,出现HF。 妊娠期高血压疾病性心脏病 易误诊为上感和支气管炎,早期诊断及为重要; 病因消除后多能恢复。 围生期心肌病 (peripartum cardiomyopathy, PPCM) 既往无心血管疾病病史,发生于妊娠后3个月至产后6个月内的扩张型心肌病 (dilated cardiomyopathy) ; 临床:呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、肝大、浮肿等; 心脏扩大,心缩力、射血功能↓;ECG:心律失常、左室肥厚、S-T段、T波异常; 一部分因HF、PI、心律失常而死亡; 病因尚不十分清楚。 妊娠合并心脏病对胎儿的影响 心功能控制不良者影响胎儿发育 抗心脏病药物对胎儿的潜在毒性 先天性心脏病的遗传性 诊 断 病史 症状 体征 辅助检查 体征及辅助检查 舒张期杂音(DM) 或Ⅲ级以上收缩期杂音(SM) ; 严重心率失常,心房颤动、扑动,ⅢoAVB、舒张期奔马律 (diastolic gallop, DG) ; X-ray:心界扩大; ECG:心肌受累、心律失常; UCG 心功能代偿分级(NYHA分级) 根据患者主观症状分Ⅰ~Ⅳ级 Ⅰ级:一般活动无受限 Ⅱ级:一般活动稍受限 Ⅲ级:一般活动明显受限 Ⅳ级:失代偿、不能进行任何活动 根据客观检查分A~D级 A级:无心血管病的客观依据 B级:客观上属轻度心血管病患者 C级:属中度心血管病者 D级:属重度心血管病者 早期心衰的诊断 轻微活动后即出现胸闷、心悸气短 休息时HR>110次/分,呼吸>20次/分。 夜间阵发性呼吸困难 (nocturnal paroxysmal dyspnea ) 肺底出现持续性湿啰音 处 理 妊娠前详细检查,确定是否可以妊娠及妊娠的时机 可否妊娠的依据 妊娠各期处理 分娩方式 心脏手术问题 不宜妊娠或尽早终止者 心功能Ⅲ~Ⅳ级者 以往有过HF者 PAH,重度AVS,ⅢoAVB,Af、AF,舒张期奔马律 紫绀型心脏病 活动性风湿或细菌性心内膜炎者 妊娠期处理 定期产前检查 心衰的早期预防 充分休息 高蛋白、高维生素,低盐饮食,限制体重 早检查勤检查提前入院 控制引起心衰的诱因:感染、贫血、预防PIH 早期心衰者药物治疗 心衰的治疗 有关分娩方式的选择 阴式分娩: 心功能Ⅰ~Ⅱ级; 胎儿不大,宫颈条件好者。 剖宫产 分娩中的处理 第一产程: 应用镇咳药,注意不能抑制新生儿呼吸; 半卧位,面罩吸氧,注意BP、R、P、心律; 根据情况给西地兰0.4mg+5%GS20ml iv 慢速; 产程开始给抗生素至产后一周。 分娩中的处理 第二产程: 会阴侧切,阴式助产,缩短第二产程; 第三产程: 禁用麦角,以防静脉压↑; 产后立即注射吗啡或哌替啶; 腹部压沙袋,控制液体速度。 产褥期 产后24小时心脏、血氧、血压监测; 心功能Ⅲ级以上者不哺乳; 预防性应用抗菌素。 心脏手术问题 一般不主张在孕期手术 尽可能在幼年、孕前或延至
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