心脑血管---【冠心病诊断与治疗】.ppt

冠心病诊断与治疗常见问题剖析 概述 心绞痛常见诊断错误分析 心绞痛常见治疗错误分析 急性心肌梗死常见诊断错误分析 急性心肌梗死常见治疗错误分析 概述 冠心病发病率高，临床表现形形色色，误诊误治很常见,尤其在基层医院。各型冠心病共同的常见诊治错误举例如下： 诊断隐匿型冠心病过多 错误地将原因不明的心律失常心力衰竭，诊断为冠心病心律失常心力衰竭型 不稳定性心绞痛和急性无Q波型（非ST段抬高型）心肌梗塞的漏诊误诊 冠心病治疗忽视危险因素控制 治疗不重视循证医学证据 硝酸盐制剂使用不当导致耐药（丧失疗效） 阿司匹林的应用不当 错误地常规或大量使用硝苯地平（心痛定） 不重视调脂药的使用 概述 冠心病心绞痛型常见诊断错误分析 冠心病心绞痛型常见治疗错误分析 急性心肌梗死常见诊断错误分析 急性心肌梗死的常见治疗错误分析 病例一 女性，56岁，反复心前区憋闷感6个月，外院诊断为冠心病心绞痛，服用阿司匹林、丹参、消心痛、心血康等药物，症状稍有减轻，但仍有发作而入我院。 HR:89bpm, BP:135/85mmHg。ECG: STII、III、avF水平下移0.5mm；TII、III、avF低平或倒置。 诊断？ 病例二 男性，58岁，旅游登山回来后去当地医院查体，作心电图发现异常，“心电图提示心肌缺血”而住院就诊。平时无症状。 HR:72bpm, BP:130/80mmHg。 BS 4.8mmol/L；血脂正常。ECG: TII、III、avF低平或倒置；STv3-v5 水平下移0.5-0.75mm。Holter: 静息和活动状态下STv3-v5、I、avL 水平下移0.75-1.0mm。 诊断：隐匿型冠心病 诊断隐匿型冠心病过多 教材上常将隐匿型冠心病定义为：没有临床症状但有心肌缺血心电图改变。 心电图诊断为“心肌缺血”而缺乏冠心病临床证据的病人，绝大多数并非冠心病，其中多数无心脏疾病，少数是其它器质性心脏病。诊断隐匿型冠心病要慎重。 （1）心电图心肌缺血标准应严格。 （2）ST段及T波的异常由其它原因。 （3）要注意有无冠心病的危险因素。 （4）负荷试验心电图的诊断价值较静息心电图的轻微的ST-T异常要大得多。 （5）如要诊断为“无症状心肌缺血”则必须在冠心病诊断明确的基础上。无症状心肌缺血常见于冠心病心绞痛型以及心肌梗死后的病人。对完全没有症状者，诊断应慎重。 （6）确诊隐匿型冠心病要靠冠状动脉造影。 错误地将原因不明的心律失常、心力衰竭诊断为冠心病心律失常、心力衰竭型 基层医院常将原因不明的心律失常及心力衰竭，无根据地推断为心肌炎（青少年）或冠心病（中老年）。 冠心病可导致各种心律失常，但冠心病很少单独表现为心律失常。没有无心绞痛或心肌梗塞病史等心律失常以外的证据支持，不宜诊断冠心病。 冠心病尤其是冠状动脉多支严重病变者，可发展为心脏扩大、心力衰竭。心力衰竭多发生在一次或多次心肌梗死后，部分在多年心绞痛之后。临床上没有心绞痛、心肌梗塞病史的心力衰竭病人，即使有冠心病危险因素的中老年人，大多数病因并非冠心病。如有冠心病危险因素、有可疑心绞痛或心肌梗塞病史者，应作冠状动脉造影。 冠心病表现为反复心绞痛发作者称为心绞痛型，其诊断主要根据典型胸部不适病史、冠心病危险因素、心肌缺血证据等。心肌缺血证据主要指静息时、胸痛发作时、负荷试验时的心电图心肌缺血改变。或通过超声心动图、核素心肌灌注显象、动态心电图等诊断心肌缺血。冠状动脉造影可直接显示冠状动脉病变的有无、程度、部位，为冠心病诊断的金标准。 病史重视不够（一） 心绞痛诊断主要依据病史，通过病史询问判断病人是否冠心病心绞痛，准确率可达70~80%。冠心病心绞痛型的误诊很大一部分是由于病史询问及判断有误。 支持心绞痛的特点 诱因：运动、激动、劳累当时，饱餐、大量吸烟后，寒冷刺激等； 持续时间：数分至十余分钟； 部位、范围及放射：胸骨后、心前区、胸骨上窝、颈部、肩部，范围较大（病人用手掌指出不适的部位），边界不清，向左手尺侧、小指、无名指、下颌、颈肩部放射； 性质：压迫感、紧缩感、闷胀感、窒息感、钝痛、隐痛、或难以描述的严重的不适，病人经常述说“不是很痛但很难受”，发作时一般必须停止活动，严重时伴面色苍白出汗。 缓解因素：停止活动、休息后可迅速缓解，含化硝酸甘油或速效救心丸有效（含化后5分钟以内显著缓解） 病史重视不够（二） 不支持心绞痛的特征 诱发因素：情绪低落、睡眠不好、休息时、劳累后、运动后、情绪激动后、精神压力、焦虑、躯干或手臂活动、咳嗽、深呼吸等，发生于饥饿时或安静休息时、入睡前等。 持续时间：持续