急性缺血性脑卒中的介入治疗(贴近临床的好课件).ppt

急性缺血性脑卒中的介入治疗 急性缺血性脑卒中的超早期判断 “时间就是大脑” 平均每100例患者中仅有5例能够得到理想的溶栓治疗 延误治疗的主要原因是路程的耽搁及早期判断不清 急性缺血性脑卒中的超早期判断 2003年美国必威体育精装版版《缺血性卒中的早期治疗指南》对急性缺血性卒中的评估要求：  急性缺血性脑卒中的超早期判断 神经系统缺损残障的原因有待于被明确: 卒中患者一般表现为突发的局灶性神经系统症状。部分患者可为进行性加重或波动性症状。大部分患者发病时神智清 楚，而大面积脑梗死、基底动脉闭塞、小脑卒中伴水肿压迫脑干会出现意识减退。头痛的发生率约为25％，恶心、呕吐多发生于脑干或小脑性卒中。 急性缺血性脑卒中的超早期判断 立即进行的诊断性检查：鉴别疑诊为急性缺血性卒中— 所有患者： 脑部CT（在有条件部门，脑部MRI）心电图血糖、血电解质、肾功能全血计数，包括血小板计数凝血酶原时间/ 国际正常比率部分凝血酶原激活时间 急性缺血性脑卒中的超早期判断 选择性病例 ： 肝功能毒理筛查血液酒精检查妊娠试验氧饱和度或动脉血气分析（若疑诊低氧血症）胸片（若疑诊肺部疾病）腰穿（若疑诊蛛网膜下腔出血，而CT检查无出血）脑电图（若疑诊癫痫） 早期脑梗死CT征象-1 急性缺血性脑卒中的超早期判断 早期脑梗死CT征象-1 MCA高密度征–M1段血管闭塞的标志（血栓形成或栓塞） 早期脑梗死CT征象-2皮质（岛叶外侧缘或豆状核）灰白质界限消失和脑沟变浅 急性缺血性脑卒中的超早期判断 近来国内外对TIA的认识 1951Fisher.C.M.首先将“暂时出现的短暂的神经定位体征”命名为“暂时性脑缺血发作”。 国际上TIA定义为：一条或多条脑血管缺血导致该供血区局灶性脑功能障碍，出现局灶性神经系统症状体征并持续数分钟至数小时，不超过24小时。 90年代，治疗时间窗理论的问世。 2000年，影像学飞速发展，国际上对TIA的诊断也有了进一步认识。Waxman和Toole将TIA称为“症状持续时间短暂的脑梗死 （cerebral infarction with transient signs，CITS）”。 近来国内外对TIA的认识 24 h的TIA观点应一去不复返了； 持续30 min至1 h的TIA应按卒中积极治疗； 昔日诊断TIA的标准今日应作为卒中的超早期诊断条件； 频繁发作的TIA也应积极溶栓治疗； 1周内仅发作1次的TIA（30 min以内）可应用抗凝或抗血小板行卒中一期预防，谨防昔日TIA成为今日卒中。 近来国内外对TIA的认识 颈内动脉系统TIA平均持续14分钟，椎基底动脉TIA平均持 续8分钟。 1/3的TIA患者将发展为卒中，而初发的TIA往往会再发。 研究提示，若症状持续时间超过1小时，则24小时内症状完全缓解的机率低达约 2%，持续1-24小时的TIA中有5/6将造成永久性损害。 如果症状持续超过10 min，则TIA的可能性非常小，即便是TIA，也需要立即治疗。 因此，持续30分钟的TIA就应视为缺血性卒中，超过1小时的TIA应该按照脑梗塞积极 进行超早期诊断和治疗。 近来国内外对TIA的认识 TIA预示着将发生卒中，有TIA者其进展为卒中的几率要比无TIA者高10倍。 TIA初次发作后，进展为卒中的几率将明显增加，其中一周内发生者占 5%；1个月内发生者占10%；1年内发生者占20%；5年内发生者占35%。 颈内动脉系统TIA伴颈总动脉狭窄的患者超过70%，其中有40%以上在2 年内发生卒中。 有报道：首次TIA发作到卒中发生的时间：颈内动脉系统平均为1年，椎基底动脉系统平均为2年。  近来国内外对TIA的认识 单纯TIA发作并不能直接导致死亡。 2001年5月里斯本的第十届欧洲卒中会议提出：应该把TIA看成是全身动脉粥样硬化疾病的一个指征。事实上， TIA的主要死亡原因是冠状动脉疾病。TIA患者死于心肌梗死及冠心病者约占6%～10%。 TIA患者除做脑部的检查之外，还应该进行心脏及颈动脉的检 查，以便及时发现和处理可能存在的动脉硬化或冠心病。 当今缺血性卒中的死亡率不到30%，但致残率却高达90%，这提示我们应该重视TIA阶段的治疗，以 减少致残。 近来国内外对TIA的认识 判断两次TIA之间是否完全缓解，临床靠症状、体征和影像学。 假设首次发作TIA与第二次发作之间的间隔为6 h，但第二次以后的发作未能完全恢复，已达30 min以上，提示脑内有局部病灶超过6 h。倘若此时溶栓，势必造成出血。 近来国内外对TIA的认识 影像学研究提示：DWI（散加权成像 ）能够非常清楚地显示组织缺血后的改变情况，在血流完全被阻断后一分钟内，DWI即可呈异常表现。 因此，梗