急性肺栓塞诊治难点及对策（张剑锋）.ppt

急性肺栓塞诊治难点及对策 acute pulmonary embollsin 广西医科大学一附院西院急诊科 张剑锋 基本情况 肺栓塞是欧美发达国家最常见致死性急症，发病率0.4%，致死率7-11%。[1-2] 在美国，每年发病人数60万人次[3]，死亡率排在第3位(恶性肿瘤和心肌梗死)。 在我国病例数呈稳步上升趋势，但漏诊率和误诊率较高。 为什么容易漏诊、误诊? 症状体征无特异性[4]； 临床医生意识性不强； 检查手段不简便。 解决方案 规范诊疗： 2008年ESC急性肺栓塞诊断和治疗指南。 提高临床意识； 熟悉诊断与治疗程序。 依据标准 2000年欧洲心脏病协会（ESC）急性肺栓塞诊断和治疗指南； 2001年中华医学会呼吸分会急性肺栓塞诊断和治疗指南（草案）； 2008年欧洲心脏病协会（ESC）急性肺栓塞诊断和治疗指南。 2008ESC指南新变化(1) PE发病率较高，死亡率可达7-11%； 疑似PE患者，先进行系统性评估。进一步检查手段包括D-二聚体，超声，CT成像和肺通气/灌注扫描（V/Q）等； 对可疑静脉血栓患者，应对其PE可能性进行评估。Geneva评分及Wells评分均有较好预测价值。根据评分可将PE危险性分为低、中、高三个等级。 2008ESC指南新变化(2) D-二聚体阴性基本可排除PE，但阳性则不能肯定为PE; 多排CT扫描可单独用于排除PE;单排CT扫描则需结合超声检查来排除。 心脏超声发现右心室负荷增重或有新功能不全，提示发生血流动力学异常风险显著增加； 2008ESC指南新变化(3) 对PE死亡风险进行分层：伴有低血压或休克患者，属于高危，死亡率15%； 右心功能不全、肌钙蛋白水平升高亦作为危险分层指标； 对抗凝及溶栓治疗药物有详尽描述。 主要内容 定义 肺栓塞（Pulmonary embollsin)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。 肺栓塞引起的肺出血或坏死称为肺梗死。(pulmonary infarction)。 流行病学：我国PE发病情况(1) 北京协和医院 1950-1982年：100例，平均3例/年； 1983-1990年：25例，平均3.1例/年； 1991-1997年：52例，平均8例/年； 1998-2000年：62例，平均20.6例/年。 流行病学：我国PE发病情况(2) 广西医科大学一附院 2003-2010年 367例； 2003-2004年 40例 2005-2006年 76例； 2007-2008年 108例； 2009-2010年9月 143例。 危险因素 原发性： 抗凝血酶缺乏; 先天性异常纤维蛋白原血症; 纤维酶原缺乏; 纤溶酶原不良血症 危险分层 临床表现：症状、体征、检查 症状：可从无症状到血流动力学不稳定乃至猝死。 三联征：胸痛 呼吸困难 咯血 胸痛 胸痛出现于90%PE病人； 心绞痛性，胸膜性痛。 呼吸困难 最常见的症状，活动后明显。 特征是呼吸浅而速，频率40-50次/分，可伴紫绀 咯血 咯血发生率3%； 多为小咯血，偶尔为大咯血。 其他症状 咳嗽、心悸等：多表现为干咳,可伴哮鸣音。 晕厥：可为肺梗死的唯一或首发症状，一旦出现，即预示血流动力学极不稳定。 烦躁不安、惊恐或濒死感，严重可致猝死。 体征 呼吸系统体征：呼吸急促、发绀、哮鸣音、细湿啰音。 循环系统体征：心动过速、血压变化、颈静脉充盈，P2亢进或分裂、心脏杂音。 其他:发热、出汗 辅助检查 心电图：缺乏特异性； 胸片：可能发现异常； D-二聚体：阴性时基本排除PE,但阳性时不能肯定为PE. 增强CT扫描：确诊最常用手段； 肺动脉造影：金标准； 下肢血管超声多普勒？肺核素灌注扫描？ 诊断 疑 诊 （1）发现可疑病人（疑诊）： 1）有引起肺栓塞的病因存在; 2）临床上出现： ①不明原因的呼吸困难; ②不明原因的心动过速; ③不能解释的休克; ④突然出现呼吸困难、胸痛、咯血; 疑 诊 ⑤原有心肺疾病突然恶化而无其他原因可解释; ⑥原因不明的肺动脉高压和右室肥大; ⑦排除其他原因的胸腔积液尤其是血性胸腔积液等。 疑 诊 辅助检查 实验室检查:血常规 、生化、血气分析、D-二 聚体; 心电图：无特异性，经典的SIQ III TIII 波形，肺型P波。 疑 诊 X线胸片： 肺动脉阻塞征：肺纹理改变、肺透亮度增加; 肺动脉高压及右心扩大征; 肺组织继发改变:片状影、肺不张、胸腔积液. 疑 诊 超声心动图：可提示诊断和除外其他疾患. 对