急性肾功能衰竭（Acute renal failure，ARF）.ppt

急性肾功能衰竭（Acute renal failure，ARF） 重庆医科大学儿童医院李 秋 肾功能的诊断标准： 1. 肾功能正常期：血BUN、SCr、及CCr正常 2.肾功能不全代偿期：血BUN、SCr、及CCr 值正常，CCr为50～80ml/（min.1.73m2） 3. 肾功能不全失代偿期：血BUN、及SCr增高，CCr为30～50ml/（min.1.73m2) 4. 肾功能衰竭期（尿毒症期）：CCr为10～30ml/min.1.73m2，SCr353.6umol/L，出现临床症状 5.终末肾：，CCr为10ml/（min.1.73m2），无肾功能替代治疗难以生存． 一、概念： 又名急性肾衰．是指肾脏在各种致病因子作用下，短期内肾功能急剧降低或丧失，失去维持机体体内内环境稳定的能力而出现的临床综合征。包括： 血尿素氮及肌酐升高 水、电解质紊乱 急性尿毒症症状 多数有少尿或无尿． 二、诊断依据： 1.尿量显著减少：少尿：250ml/ m2/24hr;无尿：50ml/ m2/24hr． 2.氮质血症：血BUN≥15mmol/L或每日增高≥3.75～7.5mmol/L SCr≥176umol/L，或每日增高≥44～88mmol/L GFR：≤30ml/ min.1.73m2． 3.酸中毒、水电解质紊乱等表现． （无少尿者表现为非少尿型肾衰）． 三、鉴别诊断 尿闭： 任何原因导致下尿道梗阻，可致尿闭． 包括：结石、肿瘤、血肿等 肾前性肾衰与肾性肾衰鉴别： 注： FENa＝UNa（mmol/L）/SNa（mmol/L） ÷Ucr（g/L）/ SCr（g/L）×100％ RFI ＝UNa（mmol/L）×Scr（g/L）/ UCr（g/L） CH2O＝尿量ml/h×（1-尿渗透压/血渗透压） 补液试验： 生理盐水或2：1等张含钠液15～20ml/Kg，30分钟内输完，2小时升至6～10ml/Kg为有效……肾前性肾衰 利尿试验： 经补液或排除血容量不足、循环充血或心力衰竭后，可用20％甘露醇0.2～0.3g/Kg）、无反应者给予速尿1～2mg/Kg，如2小时内尿量达6～10ml/Kg为有效，……肾前性肾衰 肾后性氮质血症： （1）存在导致尿路梗阻的原发病：结石、肿瘤、血肿 （2）梗阻发生后尿路突然减少，梗阻解除尿路突然增高， BUN正常； （3）UCG或IVP示双肾增大、肾盂肾盏、输尿管扩张、积液 现象诊断率大98%； （4）肾图示梗阻图形 （5）经皮穿刺扩大肾盂，注入造影剂作顺行尿路造影，诊 断梗阻部位； （6）?CT、MRI协助诊断积水、结石或肿瘤 肾性肾衰： （1）肾小球疾病：AGN、CGN、RPGN、IgAN、LN、HSPN、PNS等 特殊病史； 临床表现（高血压、浮肿等）； 药物反应； 尿检辅检结果（hematuria、proteinuria）； 伴随症状等 （2）慢性肾衰急性发作 既往肾病史； 平素多尿、夜尿增多； 慢性病容：贫血、尿毒症心脏病、肾性骨病、神经病变； UCG:双肾结构紊乱或肾缩小 （3）急性肾小管坏死（诊断标准） a. 肾缺血或中毒病因（无肾病史）； b.扩容、心衰及心律紊乱改善后，尿量仍不增多； c.CCr减少50％、SBUN、SCr迅速上升 d.UCG显示双肾大小正常或增大，指甲肌酐正常； e.无失水、溶血及严重贫血（Hb≥80g/L）证据 f.排除肾前、肾后肾衰或其它肾病所致肾衰 （4）肾间质病变： a.用药史或药物过敏史、严重感染、肿瘤病史 b.发热、皮疹、淋巴结肿大、关节肿疼 c.血嗜酸性粒细胞增多、血IgE增高 d.尿WBC（E为主）增多、但尿培养（－） e.尿蛋白轻、尿RBC及RBC管型少 （5）肾血管病变： AGN表现：尿蛋白++～+++、血尿及管型； 为继发性血管炎：多脏器损伤 部分ANCA（+）． 四、发病机理：不清楚 肾小管损伤学说 反漏学说： 肾缺血、中毒→肾小管损伤：上皮细胞变性坏死、基膜断裂→小管内液进入间质→间质水肿→压迫小管周围血管→管腔变窄→血流减少→加重肾损伤 阻塞学说： 肾小管上皮细胞变性、坏死、脱落进入管腔+蛋白+近端小管脱落的纤毛→形成管型、阻塞小管→阻塞上方小管管内压上升、小管扩张→肾小球有效滤过压 →少尿 缺血再灌注肾损伤学说： a.肾缺血再通时肾损伤加重．肾缺血→细胞内钙通道开放→Ca++内流→胞内Ca++超负荷； b.再灌注后局部产生大量氧自由基→加重细胞损伤→肾小管不可逆损伤 五、临床表现及分期 （一）少尿型： 主要由手术、休克、肾脏缺血缺氧等原因所致 少尿期： 10天左右． 少尿或无