急腹症（赵建勋 讲义）.ppt

急 腹 症 北京大学北大医院外科 100034　 赵建勋 （0102477、2410 概　念 因腹腔、盆腔、腹膜后组织及腹内脏器的变化所致的以急性腹痛为主，同时伴有全身反应的临床症候群。 准备阐述几个方面 机体致痛物质？ 腹痛如何发生？机制？ 内科急腹症神经支配？ 外科急腹症神经支配？ 诊断？鉴别？ 急腹症难点临床问题商榷？ 发病率 较高，属常见病，涉及多科室、多种疾病 近百种疾病可有急腹症的临床表现 占外科住院病人15～20％ 乡村发病率高于城市 危害性 起病急、变化快、危害大 可供救治的时间有限 　如：内脏出血、重症炎症、肠道坏死等 重症患者有一定的死亡率 风险性 风险构成： 　机体状况＋病变进程＋就诊时机＋医疗条件＋支付能力＋医生经验技术 误诊率：15～20％ 　　1.技术性： 　　2.非技术性： 对医生的要求 正确的自我技术、经验的评估 技术要求严格 诊治过程快速、准确、积极、有效 医疗环境、纠纷形势严峻 医生维权规定模糊、处于弱势、139号文 医学发展局限 医生对自己空白技术急.于填补，求知冒险 患者期望值高，社会因素复杂 急腹症：医疗纠纷高发生率 急腹症临床分类 非外科疾病： 外科疾病： 炎症性：阑尾炎、胆囊炎 穿孔性：胃穿孔、肠穿孔 梗阻性：小肠梗阻、结肠梗阻 出血性：肝癌出血、胃出血 损伤性：肝破裂、脾破裂 体内致痛的内源性生化物质 无机盐类： 　　钾、氢、钙离子（致痛作用） 胺类： 　　5－羟色胺、NE、组织胺、Ach 肽类： 　　缓激肽、P物质、前列腺素、加压素 腺苷类： 　　ATP、ADP 痛觉感受器 不同性能：机械、化学、温度、特殊 不同形态：裸露神经末梢（痛、触） Krause小体（冷） Ruffini终端（热） Meissner小体（触） Merkel小体（精细） 特殊（视、听、嗅、味） 内脏感受器特征 脏层腹膜：属植物神经的游离裸露末梢，分布于内脏器官的浆膜、腔壁、组织间及器官的血管壁上，数量少，密度稀疏。疼痛阈值高，感觉迟钝。对切割、烧灼、撕裂不敏感；对痉挛、缺氧、缺血、化学刺激敏感，定位差。 壁层腹膜：属运动神经支配，分布致密，定位准，感受器兴奋伴有相应肌收缩。 内脏神经的节段性分布 胚胎早期依颈、胸、腰、骶，诸脊椎体横向发出神经纤维（传入、传出）称“体节”； 腹膜腔有两层结构，其神经支配有两种： 躯体运动：壁层腹膜 植物神经：脏层、内脏浆膜 每一体节神经与相邻的神经相互重叠，构成网状，呈“节段性互联状态”。例：切断一支脊髓神经根，不引起感觉和运动变化 内脏神经的重叠分布 多支传入神经纤维汇集入“神经节” 多个节再汇入脊柱旁“神经索” 按脊柱段入脊髓 再上行或下行2～3脊髓段 进入大脑 类似“葡萄树枝网状”（每一支脊柱段神经） 内脏器官的神经重叠 食管 T5～8 胃 T6～10 肝、胆 T7～9 脾、胰 T6～10 小肠 T9～10 结肠 T11～L2 肾上腺、肾 T10～L1 输尿管 T11～L1 前列腺 T11～L2 膀胱 子宫 T11～L2 附件 痛觉传入通路 腹膜解剖特点 容积大，约数公升，男性密闭，女性经输卵管与外界相通； 腹膜为一单层扁平上皮的囊状腔，胚胎早期位于内脏基团的前方，胸膜肌肉的后方； 随内脏发育转位，形成脏、壁层； 从它们的分界线起，受不同神经支配； 体内脏器官有内位、间位、外位之称 腹膜生理特点 敏感性 神经支配 抗感染能力 吸收能力 漏出与渗出能力 愈合能力 腹痛机制 真性内脏痛 true visceral pain 牵涉痛 referred pain 体壁痛（壁层腹膜痛） parietal pain 腹痛机制 真性内脏痛： 病因刺激－细胞膜电位变化－传入－经神经节网络，换神经元，上行或下行2个脊神经节段－越过对侧－－中枢 神经重叠分布，入神经节，上下走行，超过本脊髓节段，均可造成冲动干扰作用； 特点：1.定位差：原因⑴～⑸