慢性乙型肝炎防治指南（治疗篇）.ppt

《慢性乙型肝炎防治指南》治疗篇解 读 慢性乙型肝炎的总体治疗目标 最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间 慢性肝炎的治疗原则 HBV病毒载量预示肝癌的死亡率: Fox Chase癌症中心的队列研究(江苏海门) 抗病毒治疗的适应症是…？ HBV DNA ? 105 拷贝/m l (HBeAg阴性者为? 104 拷贝/ml)； ALT ?2倍正常值上限；如用干扰素治疗，ALT应?10倍正常值上限，血总胆红素水平 (TBIL) 应2倍正常值上限； 如ALT 2倍正常值上限，但肝组织病理学Knodell HAI ?4，或中度 (G2) 及以上炎症坏死和／或中度 (S2) 以上纤维化病变 抗病毒治疗应答的分类  干扰素类 普通干扰素a 聚乙二醇干扰素a 核苷（酸）类似物 拉米夫定 阿德福韦酯 恩替卡韦 抗病毒治疗的推荐意见 HBV DNA 定量 ? 1?105拷贝/ml，ALT 水平2－10×ULN者 ALT2×ULN但肝穿刺检查显示G2和/或S2以上病变者 对HBV DNA阳性但低于1? 105拷贝/ml 者，经监测病情3个月，HBV DNA仍未 转阴，且ALT异常 阿德福韦酯10 mg， Qd 。可参照拉米夫定的疗程。 恩替卡韦0.5mg (拉米夫定耐药患者为1mg)， Qd 。参照拉米夫定的疗程。 拉米夫定100mg/d，无固定疗程，需长期应用 阿德福韦酯10mg/d，无固定疗程，需长期应用 恩替卡韦0.5mg/d，无固定疗程，需长期应用 干扰素，因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分慎重。如认为有必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量  对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗 (特别是肾上腺皮质激素) 的HBsAg阳性者，即使HBV DNA阴性和ALT正常，也应在治疗前1周开始服用拉米夫定化疗和免疫抑制剂治疗停止后，根据患者病情决定拉米夫定停药时间 对拉米夫定耐药者，可改用阿德福韦酯 12岁以上慢性乙型肝炎患儿，IFN-? 治疗的适应证、疗效及安全性与成人相似，剂量为3－6 MU/m2，最大剂量不超过10 MU/m2 在知情同意的基础上，也可按成人的剂量和疗程用拉米夫定治疗 联合治疗 不推荐干扰素联合拉米夫定治疗HBeAg阳或阴性慢性乙型肝炎 。对IFN ?、拉米夫定序贯治疗的效果尚需进一步研究 不推荐拉米夫定联合阿德福韦酯用于初治或未发生拉米夫定耐药突变的慢性乙型肝炎患者 有研究报道，拉米夫定和胸腺肽α1的联合治疗可提高持久应答率，但尚需进一步证实 干扰素或拉米夫定与其他药物 (包括中草药) 联合治疗慢性乙型肝炎的疗效也需进一步证实 治疗药物的选择 治疗结束后患者随访 不论有无治疗应答，停药后半年内至少每2个月检测1次ALT、AST、血清胆红素 (必要时)、HBV血清学标志和HBV DNA，以后每3－6个月检测1次，至少随访12个月。 随访中如有病情变化，应缩短随访间隔 小 结 抗病毒治疗是乙肝治疗的关键 治疗前正确评估很必要 适当的时机？ 适当的药物？ 适当的疗程？ 停药后随访很重要 病人依从性对疗效有影响 * * 尽管目前的治疗手段只能达成长期抑制病毒复制，但临床结局仍优于不治疗 抗病毒治疗 免疫调节治疗 抗炎保肝治疗 抗纤维化治疗 对症治疗 抗病毒治疗是关键 只要有适应症且条件允许 就应进行规范的抗病毒治疗 Yang HI, et al. N Engl J Med, 2002 累计发生率(%) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 HBsAg(+), HBeAg(+) HBsAg(+), HBeAg(-) HBsAg(-), HBeAg(-) 乙型肝炎与发生肝细胞癌的危险性 台湾11 893例男性乙肝进展及肝细胞癌发生的研究 12 10 8 4 2 0 6 年 限 RR = 60.2 RR = 9.6 为什么要抗病毒治疗？ DNA Low(+) RR=1.8 (0.5-5.8) DNA High(+) RR=9.9 (3.2-31.0) DNA(-) 生存分布函数 生存时间 (年) Chen G et al, 55th AASLD, November