慢性风湿性心脏病（病例讨论与分析）.ppt

病例 1 讨论与分析 临床一班 常冬元 陈骏良 方艳 胡向欣 黄慧雅 李葚煦 女性患者，72岁。 主诉： 反复胸闷心悸37年，加重伴喘憋1天。 既往史： 患者于儿童时期曾因患咽喉肿痛而做扁桃体摘除术，以后时有膝关节肿痛史。 病史： 患者37年前出现活动后胸闷心悸，在医院就诊，超声心动图诊断为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，未行手术治疗，自服中药治疗，症状好转，但仍有反复，程度轻，数年一次。 4年前起，胸闷心悸症状加重，伴乏力、气促、夜间喘憋、不能平卧，无少尿、双下肢浮肿。在医院查超声心动图示心功能不全，给予口服地高辛0.125mg Qd，双氢克尿噻25mg Qd，症状好转。此后长期口服地高辛、双氢克尿噻等。 2年前再次因胸闷心悸到医院就诊，胸片：符合风心病改变；超声心动图：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄（轻度），二尖瓣返流（轻度），三尖瓣返流（轻度），主动脉瓣返流（轻度），左房增大（42mm) ，左室收缩功能轻度减低（EF：47%），左室舒张功能减低。ECG：房扑。给予氨酰心安6.25mg Qd，地高辛0.25mg Qd，安体舒通20mg Qod，治疗后症状缓解。 4年前就诊，药物治疗： 地高辛：强心苷类，正性肌力，负性频率、传导 双氢克尿噻：噻嗪类利尿药，降低血容量（前负荷），扩张外周血管（后负荷），消除水肿 2年前就诊，药物治疗： 地高辛：CHF伴有快速房颤 氨酰心安：即阿替洛尔，选择性β1受体阻断剂，拮抗心衰时过高的交感神经活性，上调β1受体 安体舒通：即螺内酯，醛固酮受体拮抗药，降低血容量（前负荷），扩张外周血管（后负荷），消除水肿，抑制心肌重构 1月前患者出现黄视，遂自行停用地高辛。1天前活动后出现胸闷心悸加重，伴喘憋，仍可缓慢步行，无胸痛，无咳嗽、咳痰，无发热、畏寒，尿量减少，自服硝酸甘油症状无明显改善。夜间患者喘憋明显，不能平卧，端坐呼吸，来院急诊。 体格检查：体温：36.4℃，脉搏：132次/分，呼吸：24次/分，血压：130/80mmHg慢性病容，全身皮肤粘膜无皮疹、黄染、瘀斑，全身浅表淋巴结未及肿大。二尖瓣面容，颜面及双眼睑轻度浮肿，结膜无水肿、口唇无发绀。未见颈静脉怒张。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及中小水泡音，未闻及干罗音。心界向左扩大，心率132次/分，律齐，心音有力，心尖部可闻及II级收缩期杂音及舒张期隆隆样杂音。腹平软，肝脾肋下未触及。双下肢可凹性水肿（+）。 实验室检查：WBC 15.3×109/L，GR 56%ECG：房性心动过速胸片：风湿性心脏病，心衰改变，不除外心包积液超声心动图：风湿性心脏病，中度二尖瓣狭窄伴轻度关闭不全、轻度主动脉瓣关闭不全、左右心房增大、左室收缩功能轻度减低（EF 44%）、主肺动脉增宽、轻度肺动脉高压 诊断：风湿性心脏病 中度二尖瓣狭窄伴轻度关闭不全 轻度主动脉瓣关闭不全 轻度三尖瓣关闭不全 心功能不全 心律失常 阵发性房颤、房扑、房性心动过速， * * 儿童时期患咽喉肿痛，行扁桃体摘除术 膝关节肿痛史 风湿性心脏病 二尖瓣狭窄 A型链球菌所引发的超敏反应，体内抗A型链球菌M蛋白的抗体可与关节、心脏中的正常组织蛋白起交叉反应 急性风湿热 左心房压力 心肌代偿性肥大 失代偿 心肌收缩力 泵血功能障碍 左心衰（主要为左心房衰） 心肌细胞变性、坏死、纤维化 炎症反应致心内膜水肿、纤维化、增厚 轻度肺淤血 胸闷 交感神经兴奋，心率 心悸 缺氧 慢性风湿性心脏病 二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭不全 三尖瓣关闭不全 主动脉瓣关闭不全 心率失常：房扑※ 左心衰 肺静脉高压 左心室舒缩功能减低 肺淤血、肺水肿 肺动脉高压 右心衰 体循环淤血 乏力※ 双下肢浮肿※ 胸闷加重，夜间喘憋、不能平卧 左心房衰 左心室衰 右心后负荷 左心室前负荷 右心房、右心室前负荷 心悸加重 心输出量 骨骼肌血液灌注不足 左心房增大 器官血流重分配 全心衰（早期） 心室扩张 原有风湿性心脏病及心衰 心尖部闻及II级收缩期杂音及舒张期隆隆样杂音 房性心率失常 黄视 强心苷中毒 强心苷停药指征？ 右心衰 心衰加重 体力活动 自行停用地高辛 较严重全心衰 右心房增大 自服硝酸甘油症状无明显改善 耐受性？ 瓣膜狭窄/关闭不全加重（主要为二尖瓣） 肾血流量 尿量 左心衰 严重肺水肿 胸闷加重，夜间喘憋明显，不能平卧，端坐呼吸 左心房增大 器官血流重分配于静息时已较明显 心悸加重 心输出量 体循环淤血 双下肢凹陷性水肿 颜面及双眼睑轻度浮肿 双下肺可闻及中小水泡音 心界左扩 免疫力 慢性炎症 白细胞数 I°房室传导阻滞 心率失常不仅原发于风湿性心脏病，也与其所导致的心衰有关 心性水肿以受重力影响最大的部位（