昏迷的临床思维(ppt 18).ppt

昏迷的临床思维 昏迷的定义 意识障碍:根据其严重程度分为嗜睡\昏睡\昏迷. 昏迷是最严重的意识障碍. 指对外界的一切刺激无自主的反应.其中浅昏迷可以出现简单的防御反射,而深昏迷无任何反应. 一、临床思维的必要前提 （一）病史询问要点 1、昏迷是否为首发症状 2、是否有服毒、服药或者接触有毒物质 3、是否有脑外伤 4、起病方式 是急性发生还是逐步发生 5、既往史 是否有诱因：环境条件、发热、急性感染等 一、临床思维的必要前提 （二）体格检查 1、一般检查 （1）头颅有无伤痕、血肿等。 （2）皮肤黏膜：有无黄染、发绀、出血点等。口唇颜色：紫绀、樱桃红色 （3）病人出现呕吐时，注意呕吐物颜色、气味等。 （二）体格检查 2、体温 （1）体温升高预示严重全身感染、颅内感染或中枢性高热。 （2）体温正常：提示为非发热性昏迷 （3）体温过低，考虑内分泌疾病：如甲减、低血糖、艾迪生病等，还要注意是否有低血压或休克存在。 （二）体格检查 生命体征 （1）脉搏 （2）呼吸：注意病人呼吸频率、节律、呼吸深浅、呼吸气味等 （3）血压：脑血管病变和高颅压病人往往血压明显升高，而药物中毒和心肌梗死等往往血压下降 （二）体格检查 3、生命体征 （4）瞳孔：昏迷病人瞳孔检查非常重要，是必不可少的检查，特别注意瞳孔的大小和对光反射。如瞳孔明显缩小：急性中毒，如有机磷中毒、巴比妥类药物中毒或者脑干出血；而瞳孔散大提示阿托品\乙醇类中毒;瞳孔不等大,提示脑疝发生, 病情危重. 3、生命体征 （4）神经系统检查 轻瘫试验、病理征、脑膜刺激征等； （三）实验室及辅助检查 1、必须要做的检查 血、尿、粪常规及血气分析、肝肾功能、血电解质、血糖和心电图等，但要有先后主次； 2、应选择做的检查 头颅CT、MRI；脑电图、腰穿、血培养、胸部X线片等 二、思维程序 是否为昏迷，需要鉴别 1、癔症：用力拨开眼睑可见眼球有躲避现象，瞳孔光反应灵敏，无神经系统阳性体征，多有诱发因素。 2、晕厥 指大脑一过性供血不足，引起短暂意识障碍，往往数秒钟或数分钟恢复。 3、失语 一般这种病人对疼痛刺激的反应是灵敏的,对表情\示意性动作仍能领会. 4、木僵 见于精神病病人，患者有不言、不食、不动，对刺激无反应，但这种病人常有蜡样屈曲，违拗症等体征。 第二步 病因分析 1、脑部疾病 感染性：脑炎、脑膜炎 非感染性：颅内肿瘤、脑寄生虫囊肿、脑血管意外等； 脑部以外脏器或全身性疾病：心、肺、肝、肾和内分泌器官以及中毒、缺氧、水电解质紊乱和酸碱平衡紊乱等疾病； 第三步 作什么检查，先后顺序 根据病史、体检有的放矢； 常规检查：三大常规、电解质、肾功能、特别血糖非常重要；血气分析等，心电图；血氨等； 特殊检查：头颅CT、脑电图等 第四步 如何处理 昏迷病人一般病情危重，必须争分夺秒，抓住主要矛盾，先行抢救，同时抓紧检查，针对病因治疗。不可片面追求明确诊断而忽视当前主要矛盾的处理（如脑水肿等），否则将延误时机，造成严重后果。 1、急诊处理 （1）解除上呼吸道梗阻：病人头部偏向一侧利于口腔分泌物引流；加强吸痰、吸氧；必要时呼吸兴奋剂等应用；必要时气管插管、人工呼吸等 （2）维持循环功能：补液，必要时血管活性药物 1、急诊处理 （3）保护重要脏器功能：减轻脑水肿 （4）其他：降温、抗感染、控制抽搐、注意水电解质平衡等。 2、针对病因处理 除上面的常规处理外，尽量尽早明确病因进行相应处理：低血糖、急性中毒等； 来自中国最大的资料库下载 * 来自中国最大的资料库下载 来自中国最大的资料库下载