术中并发症的预防和处理-李学斌.ppt

CRT植入术中并发症的预防和处理 北京大学人民医院 李学斌 心脏起搏常见并发症主要有： 囊袋出血 感染 穿刺并发症：气胸、血胸、皮下血肿、气栓、臂丛损伤 电极断裂 冠状窦损伤 电极脱位 与CRT植入密切相关 心肌穿孔 其他：起搏器综合征、螺丝钉松脱、导线缠绕、心律失常 膈肌刺激 引言 　　　与DDD起搏器置入术相比，由于CRT治疗的关键环节是置入左室电极导线，操作复杂、技术难度大、风险高,加之手术对象为严重器质性心脏病患者,手术危险明显高于普通起搏器手术。其独特的并发症主要与左室电极导线定位过程有关。 影响双室起搏成功率的因素 电极未到达分支静脉 冠状窦夹层 冠状窦穿孔 造影中未见分支静脉 病人状况恶化被迫终止手术 多部位出现膈肌刺激等 血管情况对植入左室电极的影响 一、冠状静脉损伤 Purefellner 等研究表明冠状静脉窦损伤的发生率是2.8 %～5.0 % Purefellner H , Nesser HJ , Winter S , et al . Transvenous left ventricular lead implantation with EASYTRAK lead system: the Europeanexperience. AmJ Cardiol , 2000 ,86(9 suppl , 1) : K1572164. MIRACLE ICD研究 总病例 429例 并发症 冠状静脉窦夹层 15例 2.7% 膈肌刺激 4例 (被迫左室电极重固定)。 冠状静脉穿孔的报告甚少 Gras D, Mabo P , Yang T , et al. Multisite pacing as a supplemental treatment of congestive heart failure : preliminary results of theMedtronic InSync Study. PACE, 1998 , 21 : 2249-2255. Cazeau S , Leclercq C, Lavergne T , et al. Effects of multi-sitebiventricular pacing in patients with heart failure and intra-ventricular conduction delay. N Eng J Med , 2001 , 344 : 873-880. Abraham W. Rationale and design of a randomized clinicaltrial to assess the safety and efficacy of cardiac resynchronization therapy in patients with advanced heart failure :The Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation(MIRACL E) . J of Cardiac Failure， 2000 , 6 : 369-380. 华伟，王方正，朱丽， 117 例双心室再同步起搏器植入术并发症分析。中华心律失常学杂志2004 ，8（4）：252-254 （二）冠状静脉损伤的X线表现 严格讲目前冠状静脉夹层实质上应统称为冠状静脉损伤，其造影结果表现为四种表现： 1. 血管外显影 2. 冠状静脉穿孔心包显影 3. 冠状静脉损伤后造影剂沿血管走行滞留 4. 冠状静脉血管外造影剂滞留(穿孔) 造影剂外渗滞留 （三）引起冠状静脉损伤的常见原因 1. 穿刺鞘直接损伤 2. 球囊扩张损伤或造影导管顶端顶住血管 壁时注射造影剂 3. 操纵时间过长 （四）冠状静脉窦损伤的临床表现 症状： 可毫无不适 心包填塞时可与出血量有关,可无症状,也可出现胸痛、胸闷、气短、呼吸困难、出汗、昏厥、休克甚至猝死。 冠状静脉窦损伤的临床表现 X线造影发现冠状静脉周围造影剂滞留和/或心包腔内造影剂弥散以及纵隔影短时间内增大伴心影搏动减弱且快速。 床边超声可探及心包腔内液性暗区。 （五）冠状静脉窦损伤的处理 1. 增强防范意识 2. 一旦发生夹层立即停止操作,等待滞留的造影剂消失后方可根据患者情况继续手术或结束手术。严密观察。 3. 单纯造影剂滞留观察后绝大部分病例可继续完成手术 （六）如何避免冠状静脉损伤 球囊冲气从小到大 少量造